|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 1244/BHXH-CSYT |
Hà Nội, ngày 09 tháng 04 năm 2010 |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Để việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện, trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền chính thức ban hành hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tạm thời sử dụng các mẫu biểu sau trong kỳ quyết toán chi phí KCB BHYT quý 1/2010 với các cơ sở KCB BHYT:
- Thông báo chi phí KCB phát sinh ngoài nơi ĐKBĐ (mẫu số 27/BHYT)
- Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (mẫu số 28/BHYT)
- Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu số 29/BHYT)
- Giấy xác nhận thời gian và đối tượng tham gia BHYT (mẫu số 30/BHYT)
Ban Thực hiện chính sách BHYT có trách nhiệm hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thực hiện để kịp thời thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Giao Ban Chi chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT và các Ban có liên quan khác tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, trình cấp có thẩm quyền sớm ban hành.
Nhận được Công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, cần kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.
|
Nơi nhận: |
KT.
TỔNG GIÁM ĐỐC |
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI ……………. |
Mẫu số: 27/BHYT |
THÔNG BÁO CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH
PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
Quý …….. năm ………
Kính gửi: ………………………………….................................
Bảo hiểm xã hội ……………………. thông báo chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại đơn vị đã được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở y tế khác:
|
STT |
Loại đối tượng |
Chi phí KCB đã được cơ quan BHXH thanh toán |
|||||
|
NỘI TRÚ |
NGOẠI TRÚ |
||||||
|
Số lượt |
BHXH thanh toán |
Trong đó ngoài quỹ định suất |
Số lượt |
BHXH thanh toán |
Trong đó ngoài quỹ định suất |
||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
I. Bệnh nhân KCB tại cơ sở y tế khác trong tỉnh |
|||||||
|
1 |
Nhóm 1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nhóm 2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nhóm 3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Nhóm 4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Nhóm 5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Nhóm 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng I |
|
|
|
|
|
|
|
II |
Bệnh nhân KCB tại các cơ sở y tế ngoài tỉnh |
||||||
|
1 |
Nhóm 1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nhóm 2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nhóm 3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Nhóm 4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Nhóm 5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Nhóm 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng II |
|
|
|
|
|
|
|
III |
Bệnh nhân thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH |
||||||
|
1 |
Nhóm 1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nhóm 2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nhóm 3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Nhóm 4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Nhóm 5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Nhóm 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng I+II+III |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày
…. tháng …. năm …. |
|
BẢO
HIỂM XÃ HỘI ……………. |
Mẫu số: 28/BHYT |
BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ
Quý …….. năm ………
Số: …………………
Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số ….. ngày….. tháng …. năm …. giữ BHXH .............................. và cơ sở KCB
Hôm nay, ngày…. tháng …. năm ………. tại ...........................................................................
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý … năm …. như sau:
STT
Nội dung
Mã số
Số phát sinh trong kỳ
Lũy kế từ đầu năm
A
B
C
1
2
A
CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ
I
Tổng chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB
01
II
Tổng chi phí phát sinh tại cơ sở KCB
02
1
Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ
03
2
Chi phí không tính vào quỹ định suất
04
3
Chi phí KCB đa tuyến đến
05
B
NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ
I
Số đầu kỳ quyết toán
06
1
Kinh phí KCB còn dư kỳ trước
07
2
Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước
08
2.1
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
09
2.2
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
10
II
Kinh phí KCB được xác định trong kỳ
11
1
Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ
12
2
Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5% hoặc 10%
13
3
Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung ương
14
III
Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ
15
IV
Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ
16
1
Chi phí phát sinh ngoài đơn vị
17
2
Chi phí phát sinh tại đơn vị
18
III
Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán trong kỳ
19
1
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
20
2
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
21
IV
Kinh phí KCB còn dư điều tiết về cơ quan BHXH
22
V
Số cuối kỳ quyết toán
23
1
Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau
24
2
Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau
25
2.1
Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị
26
2.2
Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị
27
C
THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB
1
Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang
28
2
Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+;-)
29
3
Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ sung)
30
4
Số chi KCB được chấp nhận quyết toán trong kỳ
31
4.1
Chi KCB đa tuyến đến
32
4.2
Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ
33
4.3
Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất
34
5
Số tiền tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau
35
Ý kiến của cơ quan BHXH: ....................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ý kiến của cơ sở KCB: .........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
Trưởng phòng KHTH (Ký, họ tên)
Kế toán trưởng (Ký, họ tên)
Giám đốc (Ký, đóng dấu)
Phụ trách giám định (Ký, họ tên)
Kế toán trưởng (Ký, họ tên)
Giám đốc (Ký, đóng dấu)
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. ……………………………………
Mẫu số: 29/BHYT
Số: ………../BHXH
BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Họ tên người bệnh: .......................................... năm sinh:……… Giới tính ..............................
Địa chỉ:.................................................................................................................................
Mã thẻ BHYT
Giá trị từ:…….../……/….. đến …….../……/…..
Nơi đăng ký KCB ban đầu ................................ Mã số ..........................................................
Nơi điều trị: ..........................................................................................................................
Hạng bệnh viện: Đặc biệt/Hạng I
Hạng II
Hạng III
Loại hình điều trị: Nội trú
Ngoại trú
Thời gian điều trị từ ngày: ….../……/….. đến ngày …….../……/…..
Chẩn đoán ……………………………………….. Mã bệnh (ICD X):……………….
STT
Diễn giải
Chi phí điều trị thực tế tại bệnh viện
Chi phí KCB BHYT
Chênh lệch
Lý do chênh lệch
A
B
1
2
3
C
I
Dịch vụ y tế cơ bản
1
Xét nghiệm
2
Chẩn đoán HA, TDCN
3
Thuốc, dịch truyền
4
Máu
5
Thủ thuật, phẫu thuật
6
Vật tư y tế tiêu hao
7
Tiền khám bệnh/ngày giường
II
Dịch vụ kỹ thuật cao
1
Phẫu thuật, thủ thuật
2
Vật tư y tế thay thế
3
Cận lâm sàng
III
Thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục
Tổng cộng
Mức tối đa được thanh toán: ..............................................................................................
Số tiền người bệnh thực hiện cùng chi trả: ..........................................................................
Số tiền cơ quan BHXH thanh toán: ......................................................................................
(Bằng chữ: ........................................................................................................................ )
(Kèm theo …. chứng từ gốc)
Ngày…. tháng …. năm …..
Người lập (Ký, họ tên)
Phụ trách giám định (Ký, họ tên)
Kế toán trưởng (Ký, họ tên)
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. ……………………………………
Mẫu số: 30/BHYT
GIẤY XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
BHXH xác nhận Ông (Bà): .....................................................................................................
Năm sinh:.........................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Mã thẻ BHYT
1. Thuộc đối tượng quản lý của:
1. được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế.
- Bộ Quốc phòng | |
- Bộ Công an | |
- Ban cơ yếu Chính phủ |
2. Có thời gian tham gia BHYT liên tục……….. tháng
từ ngày …… tháng …. năm…. đến ngày…. tháng …. năm………/.
2. Ghi chú: Giám đốc có thể ủy quyền cho Trưởng phòng Thu ký xác nhận
……., ngày…. tháng …. năm ….. Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |