Công văn 2148/BHXH-CSYT năm 2024 hướng dẫn nội dung trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thực hiện quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh (KCB) số 15/2023/QH15, Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ, Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật KCB và Công văn số 3300/BYT-KCB ngày 14/6/2024 của Bộ Y tế về việc giải quyết các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện hiện một số nội dung sau:

1. Về giấy phép hoạt động của cơ sở KCB trong hồ sơ ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế

1.1. Đối với các cơ sở KCB có nhiều địa điểm hoạt động:

a) BHXH tỉnh rà soát, đảm bảo các giấy phép hoạt động (GPHĐ) của cơ sở KCB trong hồ sơ ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế (BHYT) được cấp đúng theo quy định tại điểm a[1] khoản 3 Điều 45 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, tại khoản 1[2] Điều 50 Luật KCB số 15/2023/QH15.

b) Trường hợp GPHĐ của cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng KCB BHYT chưa đúng các quy định tại điểm a nêu trên, BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB giải quyết theo cơ chế xử lý vướng mắc, tranh chấp hợp đồng quy định tại Điều 7[3] Hợp đồng KCB BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.

c) Trường hợp ký chung 01 hợp đồng với cơ sở KCB để KCB BHYT tại các cơ sở KCB trực thuộc, trong hợp đồng KCB BHYT phải ghi đầy đủ thông tin theo GPHĐ của từng cơ sở KCB, mã cơ sở KCB được cấp theo quy định tại Quyết định số 384/QĐ-BYT ngày 01/02/2019 của Bộ Y tế ban hành nguyên tắc cấp mã cơ sở KCB; trường hợp 01 cơ sở KCB gửi dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB trực thuộc khác, dữ liệu XML phải ghi MA_CSKCB nơi phát sinh chi phí KCB, nếu chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB trực thuộc phải ghi MA_NOI_DI, MA_NOI_DEN theo quy định của Bộ Y tế.

1.2. Đối với các cơ sở KCB BHYT thay đổi giấy phép hoạt động

a) Cơ sở KCB BHYT được cấp mới GPHĐ trong các trường hợp quy định tại khoản 1[4] Điều 59 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật KCB: cơ quan BHXH thực hiện khảo sát các thay đổi cơ sở KCB đã cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo quy định tại Điều 5 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của BHXH Việt Nam làm cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT.

b) Cơ sở KCB BHYT phải điều chỉnh GPHĐ trong các trường hợp quy định tại khoản 1[5] Điều 54 Luật KCB số 15/2023/QH15: cơ quan BHXH ký bổ sung Phụ lục hợp đồng KCB BHYT.

Cơ quan BHXH kiến nghị cơ quan có thẩm quyền chấm dứt hợp đồng KCB BHYT khi cơ sở KCB không thực hiện việc cấp mới hoặc điều chỉnh GPHĐ theo quy định của pháp luật; đề nghị cơ sở KCB làm thủ tục cấp lại GPHĐ nếu GPHĐ đã được cấp trước đó có thời gian hoạt động ghi không đúng quy định tại khoản 3 Điều 2 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP (hoặc không đúng mẫu quy định tại Mẫu 06 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, Phụ lục XII ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ, Phụ lục 21 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế).

c) Trường hợp bệnh viện tăng quy mô giường bệnh nhưng không phải thay đổi GPHĐ: cơ quan BHXH đối chiếu cơ sở vật chất, thiết bị y tế và nhân lực thực tế được bổ sung, đảm bảo tương ứng với số giường bệnh thay đổi đã báo cáo cơ quan quản lý trực tiếp theo quy định tại khoản 3 Điều 67 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP.

2. Việc xác định phạm vi hành nghề KCB

2.1. Phạm vi hành nghề KCB được quy định tại khoản 9 Điều 2 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, là nội dung công việc mà người hành nghề được làm, được thể hiện trong một hoặc các văn bản: giấy phép hành nghề; quyết định điều chỉnh phạm vi hành nghề do cơ quan có thẩm quyền quy định tại Điều 28 Luật KCB số 15/2023/QH15 cấp; văn bản cho phép thực hiện kỹ thuật của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB.

2.2. Phạm vi hành nghề cụ thể của người hành nghề theo từng chức danh chuyên môn quy định tại Điều 11 Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật KCB số 15/2023/QH15.

Đối với các kỹ thuật có dấu (*) tại Phụ lục số XII ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT: người thực hiện là điều dưỡng có văn bằng chuyên khoa theo quy định tại khoản 8[6] Điều 2 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP do cơ sở đào tạo hợp pháp theo quy định của pháp luật cấp, thời gian đào tạo tối thiểu 18 tháng theo quy định tại khoản 1 Điều 12 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP hoặc điều dưỡng trình độ đại học trở lên được đào tạo bổ sung kỹ thuật chuyên môn đó được thực hiện.

2.3. Người hành nghề thuộc cơ sở KCB có nhiều địa điểm KCB khác nhau được đăng ký hành nghề tại tất cả các địa điểm của cơ sở KCB đó theo quy định tại khoản 8 Điều 27 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP và phải đăng ký thời gian hành nghề cụ thể tại từng cơ sở KCB theo quy định tại Mẫu 01 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Nghị định số 96/2023/NĐ-CP.

Căn cứ quy định tại khoản 5 Điều 7 Luật KCB số 15/2023/QH15 về các hành vi bị nghiêm cấm trong hoạt động KCB, Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí KCB do người hành nghề thực hiện ngoài thời gian, địa điểm đã đăng ký hành nghề KCB, trừ trường hợp quy định tại khoản 3[7] Điều 36 của Luật này.

2.4. Chứng chỉ hành nghề được cấp theo quy định của Luật KCB số 40/2009/QH12 được tiếp tục sử dụng theo quy định tại khoản 2 Điều 143 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP và sẽ hết hiệu lực vào năm 2035 theo ngày tháng ghi trên chứng chỉ hành nghề. Phạm vi hành nghề của người hành nghề đã được cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật KCB số 40/2009/QH12 được áp dụng theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 32/2023/TT-BYT.

3. Thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp

3.1. Thanh toán tiền giường lưu

Phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã và nhà hộ sinh được bố trí giường lưu để theo dõi và điều trị cho người bệnh nhưng tối đa không quá 72 giờ, trừ trường hợp bất khả kháng do thiên tai, thảm họa, dịch bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 77 Luật KCB số 15/2023/QH15, đảm bảo điều kiện nhân lực trực theo quy định tại Điều 46 Thông tư số 32/2023/TT-BYT: thanh toán tiền giường lưu theo quy định tại điểm b khoản 4, điểm c khoản 5, khoản 6 Điều 4 Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; cơ quan BHXH đối chiếu văn bản phân công trực, bảng chấm công, báo cáo phiên trực, thông tin trên hồ sơ bệnh án, hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB. Các cơ sở KCB khác, cơ quan BHXH giám định, thanh toán khi cơ quan có thẩm quyền ban hành giá giường lưu.

3.2. Thanh toán tiền giường nội trú tại phòng khám đa khoa khu vực

Căn cứ quy định tại khoản 2 Điều 144 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP “Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với hình thức tổ chức là phòng khám đa khoa khu vực đã được cấp giấy phép hoạt động trước ngày Nghị định này có hiệu lực được tiếp tục thực hiện điều trị nội trú và phải duy trì tổ chức trực khoa chuyên môn 24/24 giờ”, BHXH các tỉnh tiếp tục thanh toán tiền giường nội trú tại phòng khám đa khoa khu vực thuộc trường hợp quy định tại khoản 12 Điều 11 Nghị định số 155/2023/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ; cơ sở KCB phải đảm bảo điều kiện để duy trì tổ chức trực khoa chuyên môn 24/24 giờ theo quy định nêu trên.

3.3. Thanh toán tiền giường nội trú từ ngày 01/01/2024 trở đi đối với các giường kê vượt quá số lượng được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại thời điểm cấp GPHĐ hoặc điều chỉnh GPHĐ:

- Trường hợp bệnh viện thay đổi quy mô giường bệnh nhưng không phải thay đổi GPHĐ theo quy định tại khoản 3 Điều 67 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, cơ quan BHXH hướng dẫn cơ sở KCB cập nhật thông tin lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT và kiểm tra các điều kiện làm cơ sở thanh toán tiền giường bệnh theo quy định.

- Trường hợp bệnh viện thay đổi quy mô giường bệnh từ 10% trở lên hoặc vượt quá 30 giường bệnh, bệnh viện phải thay đổi GPHĐ theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 67 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP: việc thanh toán giường tăng thêm được thực hiện khi cơ sở KCB BHYT cung cấp văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thay đổi quy mô giường bệnh theo quy định tại Điều 66 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, cập nhật thông tin lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT và ký bổ sung phụ lục hợp đồng KCB BHYT.

3.4. Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đủ điều kiện thanh toán BHYT khi người thực hiện DVKT không đúng phạm vi hành nghề (trừ trường hợp cấp cứu) hoặc không đáp ứng điều kiện thanh toán BHYT quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016, Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 và Thông tư số 13/2020/TT-BYT ngày 22/6/2020 của Bộ Y tế về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT hoặc không đúng chức danh chuyên môn quy định tại quy trình chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành.

4. Về việc thực hiện một số nội dung theo Công văn số 3300/BYT-KCB ngày 14/6/2024 của Bộ Y tế hướng dẫn các vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT

4.1. Đối với các xét nghiệm có yêu cầu phải thực hiện ngoại kiểm theo quy trình chuyên môn kỹ thuật hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán chi phí của xét nghiệm nếu cơ sở KCB không thực hiện ngoại kiểm.

4.2. Dịch vụ “Chẩn đoán mô bệnh học bệnh phẩm phẫu thuật”: tại điểm 6 Công văn số 3300/BYT-KCB của Bộ Y tế đã nêu “việc chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết, ngoài các căn cứ là quy trình kỹ thuật còn căn cứ vào thực tế khi thực hiện kỹ thuật, bác sĩ phẫu thuật khi thực hiện kỹ thuật vào cơ quan đích, nhận thấy có những điểm nghi ngờ thì chỉ định làm mô bệnh học để chẩn đoán chính xác, phát hiện sớm, tránh bỏ sót bệnh, xử lý kịp thời ca bệnh, tăng hiệu quả điều trị. Bộ Y tế đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giám định không có lãng phí, lạm dụng, trục lợi thì thực hiện thanh toán chi phí KBCB BHYT theo quy định”. Vì vậy, đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện việc giám định, thanh toán kỹ thuật giải phẫu bệnh đối với bệnh phẩm phẫu thuật khi trong hồ sơ bệnh án, phiếu phẫu thuật có ghi nhận những điểm nghi ngờ cần chỉ định làm mô bệnh học theo giá dịch vụ đã được Bộ Y tế ban hành.

4.3. Các nội dung khác, BHXH Việt Nam sẽ hướng dẫn sau khi đề nghị Bộ Y tế làm rõ cơ sở pháp lý để thực hiện.

(gửi kèm Công văn số 3300/BHXH-CSYT của Bộ Y tế)

5. Về việc cập nhật một số chỉ tiêu tại danh mục người hành nghề (Bảng 2 ban hành kèm theo Quy trình Giám định BHYT) theo quy định của Luật KCB số 15/2023/QH15, Nghị định số 96/2023/NĐ-CP và Thông tư số 32/2023/TT-BYT:

- Chỉ tiêu PHAMVI_CM: cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB cập nhật phạm vi chuyên môn của người hành nghề theo bảng mã tại Phụ lục mã phạm vi hành nghề kèm theo Công văn này lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, trong đó Hệ thống chuyển đổi tự động các chức danh chuyên môn tại mục I Phụ lục và cung cấp file dữ liệu trên phần mềm Giám sát (chức năng), cơ sở KCB cập nhật các chức danh chuyên môn mới theo mã phạm vi hành nghề tại mục II Phụ lục lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT.

- Chỉ tiêu VI_TRI: ghi “4” đối với người đứng đầu cơ sở KCB hoặc người được người đứng đầu cơ sở KCB ủy quyền được ký giấy chuyển tuyến KCB BHYT, giấy ra viện; ghi “5” đối với người hành nghề được giao phụ trách khoa trong trường hợp không có trưởng khoa.

- Chỉ tiêu MACCHN: ghi mã số căn cước công dân đối với người tham gia vào quá trình KCB nhưng không cần phải cấp GPHN theo quy định tại điểm g khoản 4 Điều 40 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP.

Đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT triển khai thực hiện. Nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.

Nơi nhận:

- Như trên;

- Bộ Y tế (để b/c);

- Tổng Giám đốc (để b/c);

- PTGĐ Nguyễn Đức Hòa (để b/c);

- Các đơn vị: GĐĐT, TCKT, KTNB, TTr;

- Lưu: VT, CSYT. | TL. TỔNG GIÁM ĐỐC

TRƯỞNG BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT

Lê Văn Phúc

PHỤ LỤC MÃ PHẠM VI HÀNH NGHỀ

(Ban hành kèm theo Công văn số 2148/BHXH-CSYT ngày 03/7/2024 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Ghi chú: (1) Ghi vào chỉ tiêu PHAMVI_CM tại Bảng 2

[1] Điểm a khoản 3 Điều 45 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP: Mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được cấp một giấy phép hoạt động. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều địa điểm hoạt động thì mỗi địa điểm đều phải đáp ứng các điều kiện quy định tại Điều 23 Nghị định này và được cấp một giấy phép hoạt động.

[2] Khoản 1 Điều 50 Luật KCB: Mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có một giấy phép hoạt động và không có thời hạn. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm khác thì mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có một giấy phép hoạt động riêng.

[3] Điều 7 Hợp đồng KCB BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, Cơ chế xử lý vướng mắc, tranh chấp Hợp đồng:

1. Nếu có bất kỳ vướng mắc, tranh chấp nào liên quan đến việc thực hiện hợp đồng, hai bên sẽ cùng nhau bàn bạc và giải quyết trên nguyên tắc tuân thủ pháp luật, quyền và lợi ích hợp pháp của các bên và của người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế và tinh thần hợp tác, tự thỏa thuận, hòa giải.

2. Trường hợp không thống nhất được thì các bên kiến nghị xử lý vướng mắc đến cấp quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 4 Điều 5, khoản 2 Điều 8 Luật Bảo hiểm y tế.

3. Nếu tranh chấp không thể giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định tại Điều 48 của Luật Bảo hiểm y tế. Quyết định của Tòa án là quyết định cuối cùng để hai bên thực hiện.

4. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

[4] Khoản 1 Điều 59 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, các trường hợp cấp mới giấy phép hoạt động:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu tiên đề nghị cấp giấy phép hoạt động;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thu hồi giấy phép hoạt động, trừ trường hợp quy định tại điểm d khoản 1 Điều 56 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng thay đổi hình thức tổ chức;

d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng thay đổi địa điểm;

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng chia tách, hợp nhất, sáp nhập;

e) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng bổ sung thêm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc ngoài khuôn viên của cơ sở đã được cấp phép;

g) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động nhưng đề nghị chuyển sang hoạt động theo mô hình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không vì mục đích lợi nhuận.

[5] Khoản 1 Điều 54 Luật KCB số 15/2023/QH15, Điều chỉnh giấy phép hoạt động trong các trường hợp sau đây:

a) Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn;

b) Thay đổi quy mô hoạt động;

c) Thay đổi thời gian làm việc;

d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thay đổi địa điểm nhưng thay đổi tên, địa chỉ;

đ) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ một phần hoạt động khi hết thời hạn đình chỉ mà không hoàn thành việc khắc phục đầy đủ các nội dung yêu cầu tại văn bản đình chỉ.

[6] Khoản 8 Điều 2 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP: Văn bằng chuyên khoa là văn bản chứng nhận người học đã hoàn thành chương trình đào tạo chuyên khoa sau đại học trong lĩnh vực sức khỏe tương ứng với một trong các chức danh quy định tại các điểm a, c, d, đ, e, g, h khoản 1 Điều 26 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

[7] Khoản 3 Điều 36 Luật KCB: Người hành nghề được khám bệnh, chữa bệnh mà không phải đăng ký hành nghề trong các trường hợp sau đây:

a) Hoạt động cấp cứu ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ cấp cứu viên ngoại viện;

b) Được cơ quan, người có thẩm quyền huy động, điều động tham gia hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp xảy ra thiên tai, thảm họa, dịch bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A hoặc tình trạng khẩn cấp;

c) Khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo đợt;

d) Khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình chuyển giao kỹ thuật chuyên môn, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác trong thời gian ngắn hạn;

đ) Trường hợp khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.