Quyết định 1626/QĐ-BYT năm 2024 Hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật về hiến, lấy, ghép, vận chuyển, bảo quản và chăm sóc sau ghép gan từ người hiến sống và từ người hiến chết não do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT VỀ HIẾN, LẤY, GHÉP, VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ CHĂM SÓC SAU GHÉP GAN TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG VÀ TỪ NGƯỜI HIẾN CHẾT NÃO

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật về hiến, lấy, ghép, vận chuyển, bảo quản và chăm sóc sau ghép gan từ người hiến sống và từ người hiến chết não".

Điều 2. Quyết định "Hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật về hiến, lấy, ghép, vận chuyển, bảo quản và chăm sóc sau ghép gan từ người hiến sống và từ người hiến chết não" được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Phần "Hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật về hiến, lấy, ghép, vận chuyển, bảo quản và chăm sóc từ người hiến ngừng tuần hoàn đợi đến khi có quy định trong Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới được triển khai thực hiện.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng của các Vụ/Cục thuộc Bộ Y tế; Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan và các ông, bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT

VỀ HIẾN, LẤY, VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ CHĂM SÓC SAU GHÉP GAN TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG VÀ TỪ NGƯỜI HIẾN CHẾT NÃO
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1626/QĐ-BYT ngày 12 tháng 06 năm 2024)

MỤC LỤC

Quy trình 1: Quy trình sàng lọc và đánh giá người hiến gan sống

Quy trình 2: Quy trình sàng lọc và đánh giá người hiến gan chết não

Quy trình 3: Quy trình sàng lọc và đánh giá người hiến gan chết tuần hoàn

Quy trình 4: Quy trình sàng lọc và đánh giá người bệnh nhận gan người lớn

Quy trình 5: Quy trình sàng lọc và đánh giá người bệnh nhận gan trẻ em

Quy trình 6: Quy trình kĩ thuật lấy mảnh ghép gan phải từ người hiến sống

Quy trình 7: Quy trình kĩ thuật lấy mảnh ghép gan trái từ người hiến sống

Quy trình 8: Quy trình kỹ thuật lấy mảnh ghép thùy gan trái từ người hiến sống

Quy trình 9: Quy trình kỹ thuật lấy gan từ người hiến chết não

Quy trình 10: Quy trình kỹ thuật lấy gan từ người hiến chết tuần hoàn

Quy trình 11: Quy trình bảo quản, vận chuyển tạng ghép

Quy trình 12: Quy trình kỹ thuật ghép gan bằng mảnh ghép gan phải

Quy trình 13: Quy trình kỹ thuật ghép gan bằng mảnh ghép gan trái

Quy trình 14: Quy trình kỹ thuật ghép gan bằng mảnh ghép thùy gan trái

Quy trình 15: Quy trình kỹ thuật ghép gan hai mảnh ghép (Dual Graft)

Quy trình 16: Quy trình kỹ thuật ghép gan phụ trợ

Quy trình 17: Quy trình kỹ thuật ghép gan toàn bộ đúng vị trí từ người hiến chết não hoặc chết tuần hoàn

Quy trình 18: Quy trình kỹ thuật chia gan từ người hiến chết não hoặc chết tuần hoàn để ghép gan

Quy trình 19: Quy trình kỹ thuật cắt giảm thể tích gan từ người hiến chết não hoặc chết tuần hoàn để ghép gan

Theo dõi gần và điều trị người bệnh người lớn sau ghép gan

Chăm sóc điều dưỡng sau ghép gan người lớn

Theo dõi gần và điều trị người bệnh trẻ em sau ghép gan

Chăm sóc điều dưỡng sau ghép ở người bệnh trẻ em

Theo dõi và quản lý người bệnh ngoại trú sau ghép gan (người lớn)

Theo dõi và quản lý người bệnh ngoại trú sau ghép gan (trẻ em)

Chẩn đoán và xử trí các biến chứng muộn sau ghép gan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LỜI NÓI ĐẦU

Ghép gan là một trong những thành tựu quan trọng nhất của y học thế kỷ 20. Phương pháp điều trị bằng ghép gan là cách điều trị duy nhất để cứu sống người bệnh trong một số trường hợp như suy gan, ung thư gan, xơ gan giai đoạn cuối...

Kể từ ca ghép gan đầu tiên trên thế giới, ghép gan đã có những bước phát triển lớn như ghép gan từ người cho chết não, ghép gan từ người cho sống, chia gan để ghép, giúp điều trị cho rất nhiều trường hợp bệnh lý gan mật mà các phương pháp điều trị khác không có kết quả. Để có sự thành công trong ghép gan cần được thực hiện tốt từ rất nhiều khâu từ việc đánh giá, tuyển chọn người hiến gan, người nhận gan đến kỹ thuật ghép gan và chăm sóc điều trị sau ghép gan. Tại Việt Nam, ghép gan đã được thực hiện tại một số trung tâm lớn trên cả nước với đội ngũ chuyên gia trong lĩnh vực nội khoa và ngoại khoa trong chuyên ngành gan mật.

Bộ Y tế phân công các chuyên gia thuộc các cơ sở ghép gan biên soạn tài liệu này với mục đích cung cấp cho quý đồng nghiệp những kiến thức cơ bản và cập nhật nhất trong ghép gan. Hy vọng bộ quy trình này sẽ giúp ích cho các đồng nghiệp trong quá trình thực hành lâm sàng và tạo ra những bước phát triển cho chuyên ngành ghép gan tại Việt Nam.

Tài liệu chắc chắn không thể hoàn thiện và đáp ứng được ngay các nhu cầu của tất cả các bạn đọc. Bộ Y tế hy vọng sẽ nhận được các ý kiến phản hồi, đóng góp để bộ quy trình ngày càng hoàn thiện hơn.

1. PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, nguyên Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: Trưởng ban;

2. TS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: Phó trưởng ban Thường trực;

3. GS. TS. Trịnh Hồng Sơn, nguyên Giám đốc Trung tâm Điều phối quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người: Phó trưởng ban;

4. PGS.TS Nguyễn Quang Nghĩa, Giám đốc Trung tâm ghép tạng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: Nhóm trưởng;

5. PGS. TS. Lê Thanh Sơn, Giám đốc Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103: Thành viên;

6. TS. Lê Văn Thành, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Gan, Mật, Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Thành viên;

7. TS. BS. Phan Hải Thanh, Phó Trưởng khoa Ngoại Nhi cấp cứu bụng, Bệnh viện Trung ương Huế: Thành viên;

8. TS. BS. Trần Thanh Trí, Trưởng khoa Gan mật Tụy và Ghép gan, Bệnh viện Nhi Đồng 2: Thành viên;

9. ThS. BS. Nguyễn Hồng Vân Khánh, Phó Trưởng khoa Gan mật Tụy và Ghép gan, Bệnh viện Nhi Đồng 2: Thành viên;

10. BSCKII. Vũ Mạnh Hoàn, Trưởng khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Trung ương: Thành viên;

11. BSCKII. Bùi Hải Trung, Bác sĩ khoa Gan mật Tụy và Ghép gan, Bệnh viện Nhi Đồng 2: Thành viên;

12. BS. Đặng Kim Khuê, khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Gan mật tụy, Bệnh viện Bạch Mai: Thành viên.

QUY TRÌNH 1

QUY TRÌNH SÀNG LỌC VÀ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI HIẾN GAN SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép gan ngày càng trở nên phổ biến nhờ vào tiến bộ của y học hiện đại. Ghép gan từ người hiến sống có ưu điểm là nhanh chóng, giúp giảm thời gian chờ ghép. Đối với các nước phương Đông nói chung và Việt Nam nói riêng thì ghép gan từ người hiến gan còn sống vẫn chiếm tỉ lệ phổ biến. Do đó, cần có chiến lược hiệu quả trong quá trình sàng lọc và đánh giá người hiến gan còn sống.

Người hiến gan còn sống cần được đảm bảo an toàn ở mức cao nhất, đồng thời đảm bảo đủ chức năng gan ghép cho người nhận.

2. CHỈ ĐỊNH

- Người sống khoẻ mạnh, tự nguyện hiến một phần gan.

- Tiền sử không ghi nhận mắc các bệnh chuyển hoá, bệnh hệ thống, bệnh di truyền hay bẩm sinh.

- Tuổi từ 18 trở lên.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh suy giảm miễn dịch tiến triển (nhiễm HIV, HTLV (Human T- lymphotropic virus) I hay II, dại, vi rút Tây sông Nile, viêm màng não màng mạch xâm nhiễm lympho bào, nhiễm Cryptococcus neoformans, viêm não không rõ nguyên nhân,…).

- Các bệnh ác tính (trừ ung thư da tế bào đáy, ung thư cổ tử cung in situ, một số u não tại chỗ…)

- Các bệnh truyền nhiễm: lao tiến triển, viêm gan siêu vi B, C tiến triển,…

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

Người thực hiện sàng lọc là bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá - gan mật.

4.2. Người hiến gan:

Được giải thích các nguy cơ/lợi ích của việc hiến gan, thẩm định tính tự nguyện hiến gan, sự không phụ thuộc về tài chính, hồ sơ cá nhân theo quy định...

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Thăm khám đánh giá lâm sàng

- Tiền sử: khai thác các tiền sử sau đây

+ Lao

+ Đái tháo đường

+ Bệnh lý tim mạch

+ Bệnh lý huyết học

+ Viêm gan

+ Hút thuốc lá

+ Uống rượu

+ Dị ứng

+ Tiền sử khác

- Khám lâm sàng:

+ Cân nặng, chiều cao, BMI

+ Mạch, huyết áp, nhịp thở

+ Đầu mặt cổ, ngực, bụng

Bước 2: Thăm khám đánh giá cận lâm sàng cơ bản

- Nhóm máu ABO, Rh

- Tổng phân tích tế bào máu

- Chức năng gan: bilirubin toàn phần, trực tiếp, AST, ALT, GGT, INR

- Chức năng thận: ure, creatinine

- Chức năng đông máu: PT, INR, APTT, Fibrinogen,…

- Miễn dịch:

+ Viêm gan siêu vi B: HBsAg, HBsAb, HBcAb total

+ Viêm gan siêu vi C: HCV Ab

+ HIV Ab

- Siêu âm ổ bụng

- Chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ gan mật có tiêm thuốc cản từ: đánh giá nhu mô gan, giải phẫu mạch máu và đường mật, độ nhiễm mỡ, thể tích gan,…

- Đánh giá tâm lý

- Đăng ký trên Hệ thống quản lý điều phối ghép tạng quốc gia, hoàn thiện các thủ tục pháp lý có liên quan

Bước 3: Thăm dò bổ sung và chuyên sâu

- Các xét nghiệm đánh giá bệnh lý truyền nhiễm: CMV, EBV, TPHA, HSV, Varicella, Toxoplasma, Quantiferon (IGRA).

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, đông máu chuyên sâu: Protein S, Protein C, yếu tố V Leiden, Antithrombin III, sắt huyết thanh, ferritin, transferrin, ceruloplasmin.

- Các chất chỉ điểm ung thư, miễn dịch: AFP, AFP-L3, PIVKA II, CEA, CA 19.9, PSA (nam), beta HCG (nữ), CA 125, CA 15.3, Cyfra 21.1 (tùy trường hợp)

- Đánh giá các yếu tố miễn dịch ghép: phản ứng đọ chéo, HLA (tùy trường hợp)

- X-Quang ngực, điện tim, siêu âm tim, siêu âm Doppler mạch máu gan, siêu âm tuyến giáp, siêu âm tuyến vú (nữ), đo chức năng hô hấp...

- Đánh giá các tiêu chí giải phẫu:

+ Khảo sát rõ và đầy đủ các cấu trúc giải phẫu trước phẫu thuật lấy mảnh ghép.

+ Mạch máu gan: dựa vào chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang:

o Dạng phân chia động mạch gan

o Dạng phân chia tĩnh mạch cửa

o Tĩnh mạch gan:

■ Các phân nhánh của tĩnh mạch gan giữa (V5, V8)

■ Tĩnh mạch gan phải

■ Tĩnh mạch gan phải dưới

o Đánh giá các biến thể đường mật tại vùng rốn gan: dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ.

6. KẾT THÚC QUY TRÌNH

6.1. Đánh giá tình trạng người hiến sau khi thực hiện:

Tiêu chuẩn lấy gan từ người hiến sống

- Đảm bảo hoàn thiện đầy đủ hồ sơ pháp lý

- Không mắc các bệnh truyền nhiễm và bệnh ác tính tiến triển

- Đảm bảo sự hòa hợp về nhóm máu và miễn dịch

- Đảm bảo thể tích và chức năng gan bảo tồn

+ Độ nhiễm mỡ < 30%

+ Thể tích gan bảo tồn ≥ 30% thể tích gan toàn bộ

- Thể tích mảnh ghép phù hợp với người nhận

6.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

6.3. Bàn giao người hiến cho kíp lấy gan từ người hiến sống

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hwang S, Lee SG, Lee YJ, et al. (2006). Lessons learned from 1,000 living donor liver transplantations in a single center: how to make living donations safe. Liver Transpl .;12(6):920-927.

2. Song, G. W., & Lee, S. G. (2014). Living donor liver transplantation. Current opinion in organ transplantation , 19 (3), 217-222.

3. Fan ST, Wei WI, Yong BH, et al. (2011). Living donor liver transplantation. World Scientific ; 2:11-42.

4. Nugroho, A., Kim, O. K., Lee, K. W., et al. (2017). Evaluation of donor workups and exclusions in a single-center experience of living donor liver transplantation. Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society , 23 (5), 614-624.

5. Sharma, A., Ashworth, A., Behnke, M., Cotterell, A., Posner, M., & Fisher, R. A. (2013). Donor selection for adult-to-adult living donor liver transplantation: well begun is half done. Transplantation , 95 (3), 501-506.

6. Bộ Y tế (2007): Quy trình sàng lọc người hiến tạng - Nghiên cứu xây dựng và áp dụng quy trình điều phối ghép tạng tại Việt Nam.

7. Bộ Y tế - Thông tư số 28/2012/TT-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế Quy định “Danh mục bệnh mà người mắc bệnh đó không được lấy mô, bộ phận cơ thể để ghép cho người bệnh”

PHỤ LỤC: DANH MỤC XÉT NGHIỆM VÀ CÁC THĂM DÒ CHỨC NĂNG Ở NGƯỜI HIẾN GAN CÒN SỐNG

QUY TRÌNH 2

QUY TRÌNH SÀNG LỌC VÀ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI HIẾN GAN CHẾT NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG

Chỉ định ghép gan ngày càng mở rộng. Số lượng người bệnh chờ ghép gan ngày càng tăng lên. Sàng lọc và đánh giá người hiến là bước đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng để có được một mảnh ghép gan có chất lượng đảm bảo, giúp tối ưu kết quả sau ghép của người nhận. Nguồn gan hiến có thể từ người hiến chết não, chết tuần hoàn hoặc từ người hiến sống, trong đó lấy gan từ người hiến chết não là một kỹ thuật kinh điển, đã được triển khai thường quy tại nhiều trung tâm trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Trước khi được chẩn đoán chết não, người hiến có tiềm năng hiến gan sau chết não hay sau ngừng tim cần được hồi sức tốt, đảm bảo gan cũng như các tạng khác còn đủ chức năng và hạn chế thương tổn tối đa cho đến khi gan được lấy và ghép cho người nhận. Người hiến gan cần được đánh giá kỹ các chống chỉ định để không trở thành tác nhân truyền bệnh cho người nhận gan.

2. CHỈ ĐỊNH CỦA NGƯỜI HIẾN GAN CHẾT NÃO

Người hiến gan chết não là người hiến đáp ứng đủ các tiêu chí sau:

- Đã được chẩn đoán chết não theo đúng “Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não” và theo quy trình chẩn đoán của Hội đồng đánh giá chết não Bệnh viện.

- Đủ điều kiện về hồ sơ pháp lý theo đúng “Quy trình tư vấn và vận động người hiến đa tạng chết não, chết tuần hoàn”

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NGƯỜI HIẾN GAN CHẾT NÃO

Căn cứ Thông tư số 28/2012/TT-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế “Quy định “Danh mục bệnh mà người mắc bệnh đó không được lấy mô, bộ phận cơ thể để ghép cho người bệnh”. Theo đó, người hiến gan chết não được đánh giá thông qua khai thác tiền sử, bệnh sử cũng như xét nghiệm, thăm dò chức năng cần thiết để loại trừ các bệnh có chống chỉ định lấy gan để ghép.

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Nhiễm khuẩn huyết đang tiến triển.

- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc có nguyên nhân hoặc không rõ nguyên nhân.

- Đã phát hiện ung thư (trừ các ung thư thần kinh nguyên phát)

- Áp xe gan đang có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Chấn thương gan nặng (từ độ 4 theo AAST trở lên)

- Xơ gan Child C

- Suy đa tạng

3.2. Chống chỉ định tương đối của người hiến gan chết não

- Bệnh lao đang điều trị.

- Nghiện ma túy

- Đang mắc một số bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da - cơ, xơ cứng bì, viêm nút quanh động mạch).

- Viêm gan virus B, C đang hoạt động.

- HIV dương tính, trong trường hợp đặc biệt đủ điều kiện có thể hiến cho người nhận gan bị nhiễm HIV.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

BS chuyên khoa có kinh nghiệm trong khám, chẩn đoán & điều trị bệnh lý tiêu hóa, gan mật

4.2. Người hiến

- Giải thích cho người nhà người hiến về mục đích, kỹ thuật trước khi thực hiện

- Chuẩn bị trước khi thực hiện kỹ thuật:

- Người hiến tạng tiềm năng sau khi được khẳng định chết não bởi hội đồng chẩn đoán chết não bệnh viện và hoàn thành thủ tục pháp lý sẽ được hồi sức tích cực chức năng gan cũng như các tạng khác tại phòng hồi sức đặc biệt.

4.3. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định của pháp luật

4.4. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

Tại phòng hồi sức, phòng hồi tỉnh, phòng mổ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÁNH

Bước 1: Thăm khám đánh giá lâm sàng

- Khai thác tiền sử, bệnh sử để loại trừ các bệnh lý nằm trong chống chỉ định hiến tạng & loại trừ mắc các bệnh lý gan mật mạn tính.

- Khám lâm sàng

● Cân nặng, chiều cao, BMI

● Mạch, huyết áp, nhịp thở

● Đầu mặt cổ, ngực, bụng

Bước 2: Thăm khám cận lâm sàng cơ bản

- Công thức máu, đông máu

- Sinh hóa, tổng phân tích nước tiểu: Xem xét tình trạng chức năng chung của gan, thận, tim, phổi, chuyển hoá, nhiễm khuẩn...

- Xét nghiệm viêm gan B (HBsAg), viêm gan C (Anti - HCV), HIV

- Các thăm dò khác, như X-Quang ngực, siêu âm ổ bụng, siêu âm Doppler mạch (nếu cần)

Bước 3: Thăm dò bổ sung và chuyên sâu

- Các xét nghiệm máu:

● Các chất chỉ điểm khối u:

AFP, CA 19-9, CEA

PSA với BN nam >50T

CA 125 với BN nữ

● HLA (trong các trường hợp cần thiết đánh giá miễn dịch)

Lớp I (A, B)

Lớp II (DRB1, DQ)

● CMV - IgG, CMV - IgM

● EBV - IgG, EBV - IgM

● Các xét nghiệm đặc biệt khác (mở rộng): sắt huyết thanh, ceruloplasmin, Ferritin

- Thăm dò chức năng chuyên sâu (mở rộng)

● Siêu âm đàn hồi nhu mô gan

● Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu

6. KẾT THÚC QUY TRÌNH

6.1. Đánh giá tình trạng người hiến sau thực hiện kỹ thuật:

Những tiêu chuẩn có thể tiến hành lấy gan:

- Người hiến không có các chống chỉ định của lấy tạng

- Chức năng gan không rối loạn nặng

- Không có bằng chứng khối u ác tính của gan

- Không có bằng chứng nhiễm khuẩn

- Chấn thương gan từ độ I - III

6.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu trữ hồ sơ

6.3. Bàn giao người hiến cho bộ phận tiếp theo:

Kíp phẫu thuật lấy tạng từ người hiến chết não

7. KẾT LUẬN

Các tiêu chuẩn chính để có thể lấy gan của người hiến chết não bao gồm:

- Người hiến được chẩn đoán chết não dương tính

- Người hiến chết não không mắc các bệnh nằm trong các chống chỉ định tuyệt đối của người hiến nói chung và người hiến gan nói riêng

- Đảm bảo đủ điều kiện về hồ sơ pháp lý theo đúng “Quy trình tư vấn và vận động người hiến đa tạng chết não”

- Đủ điều kiện về gan hiến

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Crismale J.F. và Ahmad J. (2019). Expanding the donor pool: Hepatitis C, hepatitis B and human immunodeficiency virus-positive donors in liver transplantation. World J Gastroenterol , 25(47), 6799-6812.

2. Meyfroidt G., Gunst J., Martin-Loeches I. và cộng sự. (2019). Management of the brain-dead donor in the ICU: general and specific therapy to improve transplantable organ quality. Intensive Care Med , 45(3), 343-353.

3. Pandya K., Sastry V., Panlilio M.T. và cộng sự. (2020). Differential Impact of Extended Criteria Donors After Brain Death or Circulatory Death in Adult Liver Transplantation. Liver Transpl , 26(12), 1603-1617.

4. Routh D., Naidu S., Sharma S. và cộng sự. (2013). Changing Pattern of Donor Selection Criteria in Deceased Donor Liver Transplant: A Review of Literature. J Clin Exp Hepatol , 3(4), 337-346.

5. Aseni P, Grande A. M, De Carlis L (2016). Multiorgan procurement for transplantation: A guide to surgical technique and management . Springer, 131-153.

6. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Hàm Hội, Nguyễn Thành Khiêm và cộng sự (2017). Nghiên cứu người cho chết não được gia đình hiến tạng tại Việt Nam giai đoạn 23/04/2018 đến 19/08/2016. Y học thực hành , 2(1035), 50-56.

PHỤ LỤC 1. BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH CHẾT NÃO - NHÓM:

Họ và tên: Giới: Tuổi: Chẩn đoán:

PHỤ LỤC 2. DANH MỤC CÁC XÉT NGHIỆM, THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦN THIẾT

*: Xét nghiệm cơ bản

QUY TRÌNH 3

QUY TRÌNH SÀNG LỌC VÀ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI HIẾN GAN CHẾT TUẦN HOÀN

1. ĐẠI CƯƠNG

So với ghép gan từ người hiến sống (sử dụng một phần gan để ghép cho người nhận), ghép gan toàn bộ đúng vị trí có ưu điểm là đảm bảo đủ thể tích gan cho người nhận và dễ dàng hơn về mặt kỹ thuật. Sự thiếu thốn nguồn cung cấp gan từ người hiến chết não khiến chỉ định lấy gan từ người hiến chết được mở rộng, trong đó có lấy gan từ người hiến chết tuần hoàn. So với người hiến chết não, gan từ người hiến chết tuần hoàn kém chất lượng hơn, thời gian lấy tạng nhất là thời gian thiếu máu nóng đòi hỏi nhanh và gấp rút hơn. Quy trình sàng lọc và đánh giá người hiến gan chết tuần hoàn do đó cũng khác hơn so với người hiến chết não.

Người chết tuần hoàn được định nghĩa bằng mất đáp ứng, ngừng thở và ngừng tim không thể hồi phục.

Theo phân loại Maastricht, người chết tuần hoàn được phân thành 4 loại

1. Chết trên đường đến viện

2. Chết sau khi hồi sức không hiệu quả

3. Đang chờ ngừng tim

4. Ngừng tim trong khi đã xác định chết não

Trong đó loại 3, 4 là chết tuần hoàn được kiểm soát và có thể xem xét hiến tạng, các phân loại khác không được xem xét hiến tạng. Hiện nay loại 2 Maastricht đã được số ít các trung tâm trên thế giới báo cáo hiến tạng thành công nhưng số lượng không nhiều và cần phải có hệ thống oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) để giữa các tạng tránh tình trạng thiếu máu nóng, do đó quy trình hiện tại chỉ trình bày đối với loại 3 và 4 Maastricht. Hiện nay luật chưa đề cập đến chết tim. Về chuyên môn có chết tim nhưng luật chưa đưa khai niệm chết tim vào

2. CHỈ ĐỊNH

Người hiến gan chết tuần hoàn là người hiến đáp ứng đủ các tiêu chí sau:

- Đã được xác định không còn khả năng sống sót bởi Hội đồng các bác sĩ hồi sức cấp cứu đang điều trị cho người bệnh (đối với phân loại Maastricht 3)

- Đã được chẩn đoán chết tuần hoàn theo đúng “Tiêu chuẩn chẩn đoán chết tuần hoàn” và theo quy trình chẩn đoán của Hội đồng đánh giá chết tuần hoàn Bệnh viện

- Đủ điều kiện về hồ sơ pháp lý theo đúng “Quy trình tư vấn và vận động người hiến đa tạng chết não, chết tuần hoàn”

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Nhiễm khuẩn huyết đang tiến triển.

- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc có nguyên nhân hoặc không rõ nguyên nhân.

- Đã phát hiện ung thư (trừ các ung thư thần kinh nguyên phát)

- Áp xe gan đang có biểu hiện nhiễm khuẩn

- Chấn thương gan nặng (từ độ 4 theo AAST trở lên)

- Xơ gan Child C

- Suy đa tạng

3.2. Chống chỉ định tương đối của người hiến gan

- Bệnh lao đang điều trị.

- Nghiện ma túy

- Bệnh collagen (Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da-cơ, xơ cứng bì, viêm nút quanh động mạch).

- Viêm gan virus B, C đang hoạt động.

- HIV dương tính, trong trường hợp đặc biệt đủ điều kiện có thể hiến cho người nhận gan bị nhiễm HIV.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

BS chuyên khoa có kinh nghiệm trong khám, chẩn đoán & điều trị bệnh lý tiêu hóa, gan mật

4.2. Người hiến

- Giải thích cho người nhà người hiến về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành

Chuẩn bị trước khi thực hiện kỹ thuật:

- Đối với phân loại Maastricht 3: Người hiến tạng tiềm năng sau khi được khẳng định không còn khả năng sống sót bởi hội đồng các bác sĩ hồi sức cấp cứu đang điều trị cho người bệnh và hoàn thành thủ tục pháp lý sẽ được hồi sức tích cực chức năng gan cũng như các tạng khác tại phòng hồi sức đặc biệt.

- Đối với phân loại Maastricht 4: Người hiến tạng tiềm năng đã được chẩn đoán chết não trước đó, ngừng tim trong quá trình theo dõi được đưa khẩn đến phòng mổ sau khi hoàn thành thủ tục pháp lý và các đánh giá cơ bản.

4.3. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định của pháp luật

4.4. Địa điểm thực hiện kỹ thuật

Tại phòng hồi sức, phòng hồi tỉnh, phòng mổ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐÁNH GIÁ

Các bước này có thể được lược bớt, chỉ nhằm mục đích xem xét người hiến có nằm trong nhóm chống chỉ định tuyệt đối của hiến gan hay không. Gan hiến sẽ được đánh giá lại trong mổ bằng đại thể và bằng sinh thiết lạnh. Các bước quan trọng cần thiết sẽ được in đậm.

Bước 1: Thăm khám đánh giá lâm sàng

- Khai thác tiền sử, bệnh sử để loại trừ các bệnh lý nằm trong chống chỉ định hiến tạng & loại trừ mắc các bệnh lý gan mật mạn tính.

- Đánh giá chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng.

Bước 2: Thăm khám đánh giá cận lâm sàng cơ bản

- Công thức máu, đông máu, nhóm máu

- Sinh hóa, tổng phân tích nước tiểu: Xem xét tình trạng chức năng chung của gan, thận, tim, phổi, chuyển hoá, nhiễm khuẩn, mang thai (phụ nữ trong độ tuổi sinh sản)

- Xét nghiệm viêm gan B (HBsAg), viêm gan C (anti-HCV), HIV

- Các thăm dò khác, như X-Quang ngực, siêu âm ổ bụng, siêu âm Doppler mạch (nếu cần)

Bước 3: Thăm dò bổ sung và chuyên sâu

- Các xét nghiệm máu:

+ Các chất chỉ điểm khối u:

AFP, CA 19-9, CEA

PSA với BN nam >50T

CA 125 với BN nữ

+ HLA (trong các trường hợp cần thiết đánh giá miễn dịch)

+ Lớp I (A, B)

+ Lớp II (DRB1, DQ)

+ CMV-IgG, CMV-IgM

+ EBV-IgG, EBV-IgM

+ Các xét nghiệm đặc biệt khác (mở rộng): sắt huyết thanh, ceruloplasmin, Ferritin

- Thăm dò chức năng chuyên sâu (mở rộng):

Siêu âm đàn hồi nhu mô gan

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu

6. KẾT THÚC QUY TRÌNH

6.1. Đánh giá tình trạng người hiến sau thực hiện kỹ thuật

Tiêu chuẩn chung

- Chết tuần hoàn theo phân loại Maastricht 3,4

- Đảm bảo các tiêu chuẩn về hồ sơ pháp lý

Tiêu chuẩn về gan

- Người hiến không có các chống chỉ định của lấy tạng

- Chức năng gan không rối loạn nặng.

- Không có bằng chứng khối u ác tính của gan.

- Không có chấn thương gan từ độ IV trở lên

- Không có bằng chứng nhiễm khuẩn nặng

6.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu trữ hồ sơ

6.3. Bàn giao người hiến cho bộ phận tiếp theo:

- Phân loại Maastricht 3: chuyển người bệnh đến phòng mổ, rút các phương tiện duy trì sự sống, chờ người bệnh hoàn toàn ngưng tim ngưng thở, kíp phẫu thuật lấy tạng từ người hiến chết tuần hoàn sau 5 phút kể từ khi chẩn đoán chết tuần hoàn.

- Phân loại Maastricht 4: lập tức chuyển người bệnh đến phòng mổ để phẫu thuật lấy tạng sau khi hoàn thành thủ tục pháp lý và các đánh giá cơ bản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marsh J.W., Lopez-Solis R.C. và cs (2017), Techniques of liver replacement , in Jarnagin W.R. (editor): Blumgart’s Surgery of the liver, biliary tract and pancreas, Sixth edition, Elsevier.

2. Fung J., Hashimoto K. và cs (2014), Deceased donor management, in Kirk A.D. (editor): Textbook of organ transplantation, First edition, Wiley Blackwell.

3. Santhanakrishnan C. và D’Alessandro A.M. (2014), Techniques for organ procurement after circulatory death, in Kirk A.D. (editor): Textbook of organ transplantation, First edition, Wiley Blackwell.

4. Reich D.J. (2015), Donation after cardiac death , in Busuttil R.W. (editor): Transplantation of the liver, Third editon, Elsevier.

5. Bộ Y tế (2012), Thông tư số 28/2012/TT-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2012 của Bộ Y tế Quy định “Danh mục bệnh mà người mắc bệnh đó không được lấy mô, bộ phận cơ thể để ghép cho người bệnh”.

PHỤ LỤC 1. BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH CHẾT TUẦN HOÀN

NHÓM:

Họ và tên: Giới: Tuổi: Chẩn đoán:

PHỤ LỤC 2. DANH MỤC CÁC XÉT NGHIỆM, THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦN THIẾT

QUY TRÌNH 4

QUY TRÌNH SÀNG LỌC VÀ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH NHẬN GAN NGƯỜI LỚN

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép gan là phương pháp điều trị duy nhất hiệu quả nhằm cứu sống người bệnh khi bị bệnh gan giai đoạn cuối (suy gan cấp không hồi phục hay xơ gan giai đoạn muộn với nhiều biến chứng, ung thư gan). Tuy nhiên, ghép gan là phẫu thuật lớn và phức tạp, đồng thời nguồn tạng hiến lại khan hiếm so với số lượng người bệnh cần ghép gan, cho nên quá trình sàng lọc và đánh giá người bệnh có chỉ định ghép gan cần phải đúng chỉ định, lượng giá được đầy đủ các vấn đề của người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

Dưới đây là khái quát các nhóm bệnh lý được chỉ định ghép

2.1. Suy gan cấp

- Do ngộ độc: acetaminophen, thuốc/ hóa chất khác

- Suy gan cấp trên nền gan mạn tính: do viêm gan virus, rượu

2.2. Xơ gan do các nguyên nhân và có các biến chứng

- Cổ trướng.

- Bệnh lý não gan.

- Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Hội chứng gan - phổi.

- Tăng áp lực cửa - phổi.

2.3. U gan

- Ung thư biểu mô tế bào gan

- Ung thư đường mật

- U nguyên bào gan

- Di căn gan (Vị trí nguyên phát và các vị trí khác trong cơ thể không có tổn thương ung thư)

- Một số loại u khác tại gan

2.4. Các bệnh lý gan liên quan chuyển hóa

- Thiếu a1-antitrypsin

- Bệnh Wilson

- Bệnh amyloidosis

- Rối loạn chuyển hoá chu trình ure

- Tyrosemia

2.5. Nguyên nhân khác

- Bệnh lý đường mật: hội chứng Caroli, xơ gan mật nguyên phát

- Hội chứng Budd - Chiari, teo tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng

- Tổn thương não không hồi phục

- Nhiễm khuẩn huyết không kiểm soát được.

- Ung thư ngoài gan tiến triển

3.2. Chống chỉ định tương đối:

- Trên 70 tuổi

- Bất thường giải phẫu không thể thực hiện phẫu thuật ghép gan.

- Thể trạng suy kiệt

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) < 18 kg/m2 hoặc > 40 kg/m2.

- Các vấn đề tâm lý - xã hội: nghiện rượu/thuốc, rối loạn tâm thần nặng, thiếu chăm sóc và hỗ trợ từ gia đình và xã hội, khả năng tuân thủ điều trị kém

- HIV dương tính, có thể ghép khi đáp ứng những tiêu chuẩn chặt chẽ

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

Người thực hiện sàng lọc là bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá - gan mật, tim mạch, hô hấp, nội tiết, truyền nhiễm, thận học

4.2. Người nhận gan

Giải thích cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng

4.3. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định pháp luật

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Thăm khám lâm sàng

- Tiền sử bệnh:

+ Lao

+ Đái tháo đường

+ Bệnh lý tim mạch

+ Viêm gan

+ Phẫu thuật vùng bụng trước đây

+ Hút thuốc lá

+ Uống rượu

- Khám lâm sàng:

+ Cân nặng, chiều cao, BMI

+ Mạch, huyết áp, nhịp thở

+ Đầu mặt cổ, ngực, bụng

5.2. Bước 2: Thăm khám cận lâm sàng cơ bản

- Đánh giá về cận lâm sàng

+ Nhóm máu ABO, Rh

+ Tổng phân tích tế bào máu

+ Chức năng đông máu

+ Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, điện giải đồ

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Các xét nghiệm miễn dịch: đánh giá viêm gan virus (B, C), viêm gan tự miễn, TPHA, EBV, CMV, HIV, …

+ Chất chỉ điểm ung thư: CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3, Cyfra 21.1

+ Lao tiềm ẩn: Quantiferon

+ Chức năng tuyến giáp: TSH, FT3, FT4

Bước 3: Thăm dò bổ sung, chuyên sâu

- Đánh giá về hình ảnh học

+ Siêu âm ổ bụng kèm khảo sát Doppler mạch máu ổ bụng.

+ Chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang

+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong trường hợp nghi ngờ thương tổn ở phổi

+ Chụp cộng hưởng từ gan mật (có thể có tiêm chất tương phản từ)

+ Chụp PET - CT ở những trường hợp người bệnh ung thư.

- Đánh giá tim mạch

+ Điệm tâm đồ

+ Siêu âm Doppler tim

+ Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (khi có yếu tố nguy cơ tim mạch)

+ Khám chuyên khoa tim mạch

- Đánh giá chức năng hô hấp

+ Chụp X quang ngực thẳng

+ Đo chức năng hô hấp

+ Khí máu động mạch

+ Khám chuyên khoa hô hấp

- Khám chuyên khoa gây mê

- Khám chuyên khoa răng hàm mặt, tai mũi họng, tâm thần, dinh dưỡng

- Tầm soát ung thư

+ Nội soi dạ dày, đại tràng

+ Siêu âm tuyến giáp

+ Siêu âm tuyến vú (nữ)

+ Pap - smear (nữ)

6. KẾT THÚC QUY TRÌNH

6.1. Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật

Một số tiêu chuẩn thường được sử dụng trong chỉ định ghép gan:

Suy gan cấp

- Tiêu chuẩn King’s College cho suy gan cấp do acetaminophen:

+ Lactat máu động mạch > 3.5 mmol/L sau khi bồi hoàn dịch sớm; hoặc

+ pH < 7.3 hoặc lactat máu động mạch > 3 mmol/L sau khi bồi hoàn đủ dịch; hoặc

+ INR > 6.5 và creatinin > 3.4 mg/dl và bệnh não gan độ 3, 4 diễn tiến trong vòng 24 giờ.

- Tiêu chuẩn APASL cho suy gan cấp trên nền gan mạn tính

+ Vàng da (bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl) và rối loạn đông máu (INR ≥ 1.5)

+ Báng bụng và / hoặc bệnh não gan xuất hiện trong vòng 4 tuần

+ Có bệnh gan mạn tính trước đó.

Xơ gan và các biến chứng

- Điểm MELD ≥ 15

- Điểm MELD < 15 và có kèm biến chứng (cổ trướng kháng trị, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, ung thư gan,…)

- Child - Pugh từ 9 điểm

Ung thư biểu mô tế bào gan

- Tiêu chuẩn Milan

+ 1 u ≤ 5cm, hoặc

+ < 3 u kích thước < 3cm, và

+ Không xâm lấn mạch máu và di căn ngoài gan.

- Một số tiêu chuẩn khác: tiêu chuẩn UCSF, up - to - seven, ASAN, Samsung …

Với các bệnh lý khác có chỉ định ghép gan, xin tham khảo thêm các tài liệu khác

6.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

6.3. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

- Các bác sĩ chuyên khoa theo dõi điều trị trong khi chờ ghép

- Nhóm phẫu thuật ghép tạng

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Ronald W. Busuttil, Göran B.G. Klintmalm, et al. (2015). Transplantation of the liver, third edition, 8:94-104.

2. Paul Martin, Andrea DiMartini, Sandy Feng, Robert Brown, Jr. and Michael Fallon (2013). Evaluation for Liver Transplantation in Adults: 2013 Practice Guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation, 61-71.

3. Fan ST, Wei WI, Yong BH, et al. (2011). Living donor liver transplantation. World Scientific; 3:43-62.

4. V. Sharma, C. Kleb, C. Sheth, B. R. Verma, V. Jain, R. Sharma, et al. (2022), Cardiac considerations in liver transplantation, Cleveland Clinic Journal of Medicine, 89(1), 46.

5. Lee, W. M., Stravitz, R. T., & Larson, A. M. (2012). Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure 2011. Hepatology (Baltimore, Md.) , 55 (3), 965-967.

6. Sarin, S. K., Kedarisetty, C. K., Abbas, Z., Amarapurkar, D., Bihari, C., Chan, A. C., Chawla, Y. K., Dokmeci, A. K., Garg, H., Ghazinyan, H., Hamid, S., Kim, D. J., Komolmit, P., Lata, S., Lee, G. H., Lesmana, L. A., Mahtab, M., Maiwall, R., Moreau, R., Ning, Q., … APASL ACLF Working Party (2014). Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014. Hepatology international , 8 (4), 453-471

PHỤ LỤC: DANH MỤC XÉT NGHIỆM VÀ CÁC THĂM DÒ CHỨC NĂNG Ở NGƯỜI NHẬN GAN NGƯỜI LỚN

QUY TRÌNH 5

QUY TRÌNH SÀNG LỌC VÀ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH NHẬN GAN TRẺ EM

1. ĐẠI CƯƠNG

Các chỉ định ghép gan ở trẻ em rất phong phú và đa dạng từ các dị dạng đường mật bẩm sinh như teo mật, xơ gan bẩm sinh, hội chứng Caroli, viêm xơ đường mật, xơ gan bẩm sinh...cho tới các trường hợp suy gan tối cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa, các trường hợp có bệnh rối loạn chuyển hoá di truyền như chu trình ure, tyrosinemia...

Ở các trẻ ung thư gan như Hepatoblastoma hoặc ung thư tế bào biểu mô gan thuộc nhóm không có khả năng điều trị nội khoa, ghép gan giúp loại bỏ các tổn thương ác tính, tăng khả năng chữa lành và giảm nguy cơ tái phát.

Ghép gan ở trẻ em có nhiều thuận lợi hơn so với ghép gan ở người lớn, kết quả ghép tốt hơn và tiên lượng lâu dài khả quan hơn.

Để đảm bảo hiệu quả lâu dài của phẫu thuật ghép gan, việc lựa chọn và tiến hành các xét nghiệm sàng lọc cho các người bệnh có chỉ định ghép gan đóng vai trò quan trọng.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Xơ gan và các biến chứng

Có 2 nhóm xơ gan chính: xơ gan tắc mật và xơ gan do hủy hoại tế bào gan.

Nhóm xơ gan tắc mật : Các nguyên nhân chính ở trẻ em gồm:

- Viêm xơ đường mật

- Hội chứng Alagille

- Thiểu sản đường mật

- Ứ mật trong gan tiển triển có tính chất gia đình (PFIC)

- Xơ gan bẩm sinh (giai đoạn cuối)

- Hội chứng Crigler-Najjar

- Teo mật bẩm sinh...

Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan :

- Tổn thương gan do các virus hướng gan HCV, HBV, CMV

- Bệnh rối loạn chuyển hoá

- Bệnh Wilson’s

- Thiếu hụt α1-antitrypsin

- Rối loạn chuyển hóa acid mật

- Tyrosinemia

- Rối loạn chuyển hóa chu trình ure

- Rối loạn chuyển hóa acid béo, cholesterol

- Glycogencose type IV

- Bệnh xơ nang tụy...

2.2. Các bệnh lý gan liên quan chuyển hóa

- Thiếu a1-antitrypsin

- Bệnh Wilson.

- Bệnh amyloidosis

- Rối loạn chuyển hoá chu trình Ure

- Tyrosemia.

2.3. Suy gan cấp

- Do ngộ độc: paracetamol, thuốc/ hóa chất khác

- Suy gan cấp trên nền gan mạn tính: do viêm gan virus, bệnh lý chuyển hóa…

2.4. U gan:

- U nguyên bào gan

- Ung thư biểu mô tế bào gan

- Một số loại u khác tại gan

2.5. Nhóm nguyên nhân hỗn hợp

- Viêm gan tự miễn

- Rối loạn sắc tố di truyền trẻ sơ sinh (Neonatal Heamochromatosis)

- Bệnh lý đường mật: Hội chứng Caroli, xơ gan mật nguyên phát

- Bệnh lý mạch máu gan khác: teo tĩnh mạch cửa

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng

- Tổn thương não không hồi phục

- Nhiễm khuẩn huyết không kiểm soát được.

- Ung thư ngoài gan tiến triển

3.2. Chống chỉ định tương đối:

- Bất thường giải phẫu không thể thực hiện phẫu thuật ghép gan.

- Thể trạng suy kiệt

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) < 18 kg/m2 hoặc > 40 kg/m2.

- Các vấn đề tâm lý - xã hội: rối loạn tâm thần nặng, thiếu chăm sóc và hỗ trợ từ gia đình và xã hội, khả năng tuân thủ điều trị kém

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

Người thực hiện sàng lọc là bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá - gan mật, ngoại, tim mạch, hô hấp, nội tiết, truyền nhiễm, thận học.

4.2. Người nhận gan

Giải thích cho người bệnh và người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng

4.3. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định pháp luật

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Bước 1: Thăm khám đánh giá lâm sàng

- Tiền sử:

+ Các dị tật bẩm sinh

+ Đái tháo đường

+ Bệnh lý tim mạch

+ Viêm gan

+ Phẫu thuật vùng bụng trước đây

+ Lao

- Khám lâm sàng:

+ Cân nặng, chiều cao, BMI

+ Mạch, huyết áp, nhịp thở

+ Đầu mặt cổ, ngực, bụng

5.2. Bước 2: Thăm khám đánh giá cận lâm sàng, thăm dò bổ sung và chuyên sâu

- Đánh giá về cận lâm sàng

+ Nhóm máu

+ Tổng phân tích tế bào máu

+ Chức năng đông máu

+ Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận, điện giải đồ

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Các xét nghiệm miễn dịch: đánh giá viêm gan virus (B, C), viêm gan tự miễn, RPR, EBV, CMV, HIV

+ Chất chỉ điểm ung thư (alpha fetoprotein, CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3, Cyfra 21.1

+ Lao tiềm ẩn: Quantiferon

+ Các chỉ dấu bệnh gan tự miễn, di truyền, chuyển hóa

+ Chức năng tuyến giáp: TSH, FT3, FT4

- Đánh giá về hình ảnh học

+ Siêu âm ổ bụng kèm khảo sát Doppler mạch máu ổ bụng.

+ CT bụng có cản quang

+ Cắt lớp vi tính ngực trong trường hợp nghi ngờ thương tổn phổi

+ MRI gan mật (có thể với chất tương phản)

+ PET - CT với những trường hợp ung thư

- Đánh giá tim mạch

+ Điệm tâm đồ

+ Siêu âm Doppler tim

+ Chụp CT mạch vành (khi có yếu tố nguy cơ)

+ Khám chuyên khoa tim mạch

- Đánh giá chức năng hô hấp

+ Chụp X quang ngực thẳng

+ Đo chức năng hô hấp

+ Khí máu động mạch

+ Khám chuyên khoa hô hấp

- Khám chuyên khoa răng hàm mặt, tai mũi họng, tâm thần, dinh dưỡng,…

6. KẾT THÚC QUY TRÌNH

6.1. Các chỉ tiêu đánh giá người nhận trước ghép gan

Một số tiêu chuẩn thường được sử dụng trong chỉ định ghép gan

6.1.1. Suy gan cấp

Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan trong suy gan cấp theo King College

- Suy gan cấp do Paracetamol

+ PH<7,3 hoặc

+ INR>6,5, creatinin >3,4mg/dl và hôn mê gan độ III-IV

- Suy gan cấp do các nguyên nhân khác

+ INR>6,5 hoặc

+ Có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau

o Tuổi <10 hoặc >40

o Nguyên nhân suy gan non virus A, B hoặc do thuốc

o Thời gian vàng da trước hôn mê gan > 7 ngày

o INR >3,5

o Bilirubin >17,5mg/dl

Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan trong suy gan cấp theo các tác giả Nhật Bản

Theo tác giả Nhật Bản, suy gan cấp được chẩn đóan dựa trên 3 tiêu chuẩn: mức độ bệnh não gan, tỷ lệ % PT, thời gian xuất hiện triệu chứng (chủ yếu là bệnh não gan), từ đó có 3 mức độ suy gan cấp:

- Suy gan cấp: bệnh não gan (+) kết hợp %PT < 40

- Suy gan cấp nguy kịch: bệnh não gan độ II + %PT < 40 + thời gian < 8 tuần kể từ khi khởi phát

- Suy gan nguy kịch muộn: giống như suy gan cấp nguy kịch nhưng thời gian từ 8 - 24 tuần.

Tiêu chuẩn để chỉ định ghép gan trong suy gan cấp:

- Bệnh não gan độ II - III - IV

- Có 2/5 tiêu chuẩn sau:

+ Tuổi < 16 tuổi

+ Bệnh não gan sau khi phát bệnh > 11 ngày

+ Prothrombin < 10%

+ Bilirubin máu > 18mg/dL

+ Tỷ lệ Bilirubin trực tiếp/Bilirubin toàn phần < 0.67

(Phân độ bệnh lý não gan theo West Haven: Độ 0: không có dấu hiệu lâm sàng; độ I: Thờ ơ, lo lắng; Độ II: mệt mỏi, thay đổi hành vi, tính cách; Độ III: ngủ gà; lú lẫn, mất định hướng; Độ IV: Hôn mê gan)

Tiêu chuẩn loại khỏi chỉ định ghép:

- Sau khi hồi sức (trong trường hợp không có tạng để ghép gan) đến ngày 5 đánh giá lại tình trạng hôn mê gan và tỷ lệ prothrombin. Nếu tình trạng hôn mê gan cải thiện sau điều trị và tỷ lệ prothrombin > 50 được coi là bệnh tiến triển tốt, không còn chỉ định ghép gan.

Tiêu chuẩn APASL cho suy gan cấp trên nền gan mạn tính

- Vàng da (bilirubin toàn phần ≥ 5 mg/dl) và rối loạn đông máu (INR ≥ 1.5)

- Báng bụng và / hoặc bệnh não gan xuất hiện trong vòng 4 tuần

- Có bệnh gan mạn tính trước đó.

Tiêu chuẩn PALFSG (Pediatric Acute Liver Failure Study Group - Nhóm nghiên cứu suy gan cấp trẻ em): có thể xác định suy gan ở trẻ em khi có các triệu chứng sau:

- Các xét nghiệm sinh hóa chứng tỏ có tổn thương tế bào gan

- Không có tiền sử mắc bệnh lý gan mãn tính

- Rối loạn đông máu không đáp ứng với điều trị bằng Vitamin K

- INR trên 1,5 nếu người bệnh có hôn mê gan hoặc trên 2 nếu người bệnh không có hôn mê gan

6.1.2. Xơ gan và các biến chứng

Chỉ định ghép gan ở người bệnh có bệnh gan giai đoạn cuối:

- Bilirubin > 8 md/dL

- Ngứa không thể kiểm soát

- Chậm phát triển thể chất nặng

- Thiểu dưỡng xương

- Viêm đường mật tái diễn

- Bệnh não gan: hôn mê gan

- Child > 7 điểm

- PELD (cho trẻ < 12 tuổi) hoặc MELD >10

Chỉ định ghép gan ở người bệnh gan giai đoạn cuối theo phân loại Child - Pugh:

- Child A: Xem xét, chưa có chỉ định ghép gan

- Child B: Hội chẩn với trung tâm ghép

- Child C: Chuyển tới trung tâm ghép

Một số chỉ định đặc biệt không phụ thuộc vào điểm Child - Pugh

- Ascite nhiều, không đáp ứng với lợi tiểu

- Viêm phúc mạc tiên phát

- Hội chứng gan thận

- Bệnh não gan

- Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

6.1.3. Ung thư biểu mô tế bào gan

Tiêu chuẩn Milan

- 1 u ≤ 5cm, hoặc

- < 3 u kích thước < 3cm, và

- Không xâm lấn mạch máu và di căn ngoài gan.

- Một số tiêu chuẩn khác: tiêu chuẩn UCSF, up - to - seven, ASAN, Samsung …

6.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

6.3. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

- Các bác sỹ chuyên khoa theo dõi điều trị trong khi chờ ghép

- Nhóm phẫu thuật ghép tạng

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Ronald W. Busuttil, Göran B.G. Klintmalm, et al. (2015). Transplantation of the liver, third edition, 8:94-104.

2. Paul Martin, Andrea DiMartini, Sandy Feng, Robert Brown, Jr. and Michael Fallon (2013). Evaluation for Liver Transplantation in Adults: 2013 Practice Guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation, 61-71.

3. Fan ST, Wei WI, Yong BH, et al. (2011). Living donor liver transplantation. World Scientific; 3:43-62.

4. V. Sharma, C. Kleb, C. Sheth, B. R. Verma, V. Jain, R. Sharma, et al. (2022), Cardiac considerations in liver transplantation, Cleveland Clinic Journal of Medicine, 89(1), 46.

5. Lee, W. M., Stravitz, R. T., & Larson, A. M. (2012). Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure 2011. Hepatology (Baltimore, Md.) , 55 (3), 965-967.

PHỤ LỤC: DANH MỤC XÉT NGHIỆM VÀ CÁC THĂM DÒ CHỨC NĂNG Ở NGƯỜI NHẬN GAN TRẺ EM

*Xét nghiệm miễn dịch tùy trường hợp

QUY TRÌNH 6

QUY TRÌNH KĨ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP GAN PHẢI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép gan từ người hiến sống (living donor liver transplantation - LDLT) là lấy một phần gan người hiến khoẻ mạnh để ghép cho người bệnh, đây là loại ghép khó khăn nhất trong các loại hình ghép gan, đòi hỏi an toàn cho cả người hiến và người nhận gan. Trong ghép gan từ người hiến sống, về mặt kỹ thuật có thế lấy: gan phải, gan trái, thuỳ trái, phân thuỳ sau với đầy đủ các cuống mạch (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, đường mật, tĩnh mạch gan) để ghép cho người nhận. Tuy nhiên, hai kỹ thuật chủ yếu được thực hiện để ghép gan cho người lớn là lấy gan phải hoặc lấy gan trái.

Hiện nay phẫu thuật lấy mảnh ghép gan phải có thể thực hiện được thông qua mổ nội soi, mổ robot với sự phát triển của kỹ thuật, trang thiết bị. Tuy nhiên đây là những kỹ thuật khó, đòi hỏi đội ngũ phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và được thực hiện ở các trung tâm lớn về phẫu thuật gan, mật, tụy, ghép tạng.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đảm bảo hoàn thiện đầy đủ hồ sơ pháp lý

- Không mắc các bệnh truyền nhiễm

- Đảm bảo sự hòa hợp về nhóm máu và miễn dịch với người nhận

- Đảm bảo thể tích và chức năng gan bảo tồn

+ Độ nhiễm mỡ <30%

+ Thể tích gan bảo tồn ≥ 30% thể tích gan toàn bộ

- Thể tích mảnh ghép phù hợp với người nhận

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh suy giảm miễn dịch tiến triển (nhiễm HIV, HTLV (Human T- lymphotropic virus) I hay II, dại, virus West Nile, viêm màng não màng mạch xâm nhiễm lympho bào, nhiễm Cryptococcus neoformans, và viêm não không rõ nguyên nhân).

- Các bệnh ác tính (trừ ung thư da tế bào đáy, ung thư cổ tử cung in situ, một số u não tại chỗ)

- Các bệnh truyền nhiễm: lao tiến triển, viêm gan B, C tiến triển

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật gan, mật, tụy, có nhiều năm kinh nghiệm trong chuyên ngành, được đào tạo về ghép gan.

- Phẫu thuật viên phụ, điều dưỡng phòng mổ

4.2. Phương tiện

- Máy móc:

+ Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao năng lượng siêu âm cắt nhu mô, máy dao hàn mạch, máy dao siêu âm

+ Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng.

+ Máy chụp C-Arm, máy làm đá

+ Máy siêu âm.

- Dụng cụ phẫu thuật: bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa và mạch máu (Phụ lục 1, 2).

- Thuốc và vật tư tiêu hao: Phụ lục 1, 2.

4.3. Người hiến gan

- Trước ngày phẫu thuật:

+ Người hiến gan và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng sức khỏe và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người hiến gan.

+ Người hiến gan và đại diện gia đình cùng kí vào bản cam đoan đồng ý hiến gan, bản cam đoan đồng ý phẫu thuật - thủ thuật và gây mê hồi sức.

+ Điều trị ổn định các bất thường kèm theo trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp ghép gan cấp cứu)

+ Nhịn ăn từ 22h tối, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân, có thể thụt tháo hoặc không.

+ Làm lại xét nghiệm: Công thức máu, hóa sinh máu (glucose, ure, creatinin, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, protein, albumin, điện giải đồ, amoniac), xét nghiệm đông máu (prothrombin time %).

- Ngày phẫu thuật:

+ Vệ sinh trường mổ

+ Dùng kháng sinh dự phòng

4.4. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định pháp luật

4.5. Thời gian dự kiến thực hiện kỹ thuật

300 - 480 phút

4.6. Địa điểm thực hiện

Phòng mổ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Kỹ thuật mổ mở lấy mảnh ghép gan phải

- Tư thế

+ Người hiến gan tư thế nằm ngửa, hai tay dạng hoặc tay phải dạng và tay trái khép dọc theo thân mình.

+ Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên phải người hiến gan, phụ 1 đứng bên trái người hiến gan, phụ 2 đứng bên phải người phụ 1.

- Vô cảm

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

- Kỹ thuật

+ Bước 1: Mở bụng, sinh thiết gan.

o Mở bụng theo đường chữ J bên phải, cắt bỏ dây chằng tròn, dây chằng liềm, chú ý để ½ dây chằng liềm về phía gan, mục đính treo gan trái sau khi lấy gan phải giúp tránh xoắn vặn tĩnh mạch gan trái. Đặt hệ thống van kéo, bọc vết mổ.

o Chọn vị trí thuận lợi để sinh thiết gan phải thông thường là hạ phân thùy 5-6, đánh giá mức độ nhiễm mỡ gan.

+ Bước 2: Di động gan.

o Giải phóng gan phải khỏi phương tiện giữ gan tại chỗ. Di động toàn bộ gan bên phải ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, bộc lộ vị trí khe giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa, thắt tất cả các nhánh tĩnh mạch gan đổ về tĩnh mạch chủ.

o Sau khi phẫu tích tĩnh mạch gan phải, luồn sonde 12 Fr hoặc dây nâng gan qua tĩnh mạch gan phải làm động tác treo gan.

+ Bước 3: Cắt túi mật, luồn dẫn lưu ống túi mật.

o Phẫu tích bộc lộ ống túi mật, giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, mở ống túi mật, luồn sonde 6Fr qua ống túi mật vào ống mật chủ, cố định tạm thời, cắt túi mật.

o Có thể chụp dựng hình đường mật qua ống dẫn lưu ống túi mật bằng máy C-Arm ở bước này.

+ Bước 4: Kiểm soát chọn lọc thành phần cuống Glisson gan phải

o Phẫu tích vào cuống gan, kiểm soát cuống Glisson gan phải.

o Phẫu tích bộc lộ từng thành phần trong cuống Glisson gan phải, đặt dây cao su nâng động mạch gan phải, tĩnh mạch cửa phải, bộc lộ ống gan phải.

+ Bước 5: Cắt nhu mô gan, chụp hình đường mật

o Kẹp tĩnh mạch cửa phải, động mạch gan phải, xác định ranh giới thiếu máu nhu mô gan phải - trái, đánh dấu đường cắt nhu mô gan phải.

o Cắt nhu mô gan theo đường đã xác định, kiểm soát các nhánh mạch máu và đường mật trong nhu mô gan bằng clip, hemolok, khâu buộc. Tùy theo tỷ lệ thể tích gan trái còn lại trên tổng thể tích gan người hiến mà để lại hoặc lấy tĩnh mạch gan giữa cùng nhu mô gan phải.

o Cắt hạ phân thùy 1 theo đường thiếu máu ngay phía trên tĩnh mạch chủ dưới, luồn dây nâng đã đặt sẵn, đảm bảo đã cắt hết nhu mô gan.

o Kẹp cuống gan toàn bộ trong thì cắt nhu mô 15-20 phút/lần (tùy trường hợp)

o Qua dẫn lưu ống túi mật, bơm thuốc cản quang, chụp hình cây đường mật bằng máy C-Arm. Xác định vị trí cắt ống gan phải.

+ Bước 6: Cắt rời gan phải.

o Cắt ống gan phải theo vị trí xác định, thắt và cắt động mạch gan phải, kẹp clamp tĩnh mạch cửa phải và cắt.

o Cắt tĩnh mạch gan giữa hoặc nhánh của hạ phân thùy 5, 8.

o Cắt tĩnh mạch gan phải phụ (nếu có) và tĩnh mạch gan phải. Kẹp clamp bán phần tĩnh mạch chủ dưới trước khi cắt.

+ Bước 7: Chuẩn bị mảnh ghép.

o Tháo bỏ clip, hemolok các nhánh mạch lớn của gan phải. Truyền rửa gan phải bằng dung dịch bảo quản lạnh qua đường tĩnh mạch cửa

o Đo đường kính của các mạch máu, đường mật.

o Tiến hành tạo hình mạch máu, đường mật của mảnh gan phải.

o Cân trọng lượng của mảnh ghép sau khi đã rửa, tạo hình.

+ Bước 8: Đóng các mỏm mạch máu, đường mật của người hiến gan.

o Khâu đóng lại các mỏm tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan phải phụ (nếu có), tĩnh mạch gan giữa, các nhánh tĩnh mạch gan hạ phân thùy 5, 8.

o Khâu đóng mỏm ống gan phải, bơm lại cản quang qua dẫn lưu ống túi mật để kiểm tra đường mật bằng C-Arm (tùy trường hợp). Sau đó rút dẫn lưu ống túi mật (tùy trường hợp).

+ Bước 9: Kiểm tra, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

o Kiểm tra rò mật, cầm máu.

o Đặt dẫn lưu hoặc không.

o Đóng bụng theo từng lớp giải phẫu.

5.2. Kỹ thuật mổ nội soi lấy mảnh ghép gan phải

- Tư thế

+ Người hiến gan: tư thế nằm ngửa, hai chân dạng.

+ Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc đứng giữa hai chân người hiến gan, người cầm camera đứng giữa hai chân hoặc bên trái, người phụ đứng phía tay phải của người cầm camera.

- Vô cảm

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

- Kỹ thuật

+ Bước 1: Đặt trocar, vào ổ bụng:

Rạch da và cân rốn vào ổ bụng, đặt trocar 10mm, bơm khí CO2

o duy trì áp lực khoang phúc mạc 12mmHg.

o Đặt tiếp các trocar tại vị trí: 5mm thượng vị, 5mm hạ sườn trái, 12mm dưới sườn phải, 10mm hạ sườn phải.

+ Các bước 2 - 8: Tương tự các bước của mổ mở.

+ Bước 9:

o Kiểm tra, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

o Kiểm tra rò mật, cầm máu.

o Đặt dẫn lưu hoặc không.

o Rút trocar, đóng các lỗ trocar.

+ Tuy nhiên khó khăn về mặt kĩ thuật: Di động gan, phẫu tích kiểm soát chọn lọc thành phần trong cuống Glisson gan phải, cắt nhu mô gan, cắt các thành phần cuống gan và tĩnh mạch gan, lấy mảnh gan ghép ra ngoài ổ bụng.

+ Lưu ý:

o Trước khi cắt rời gan cần mở đường trên xương mu hoặc đường trắng giữa qua rốn vào ổ bụng chờ sẵn để lấy gan ra khỏi ổ bụng.

o Sau khi đã cắt hết nhu mô gan, đưa túi đựng gan vào trong ổ bụng, luồn túi xuống mặt dưới gan và đưa phần nhu mô gan phải vào trong túi chờ trước khi chụp đường mật và cắt các mạch máu của gan phải.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi sau mổ:

+ Sau mổ người hiến gan được rút ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy hỗ trợ qua gọng kính, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

+ Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu (prothrombin time %), sinh hóa máu (glucose, ure, creatinine, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, protein, albumin, điện giải đồ) vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.

+ Theo dõi sát huyết động, tri giác, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân, tình trạng bụng và tiêu hóa để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

+ Siêu âm ổ bụng

+ Chụp X-Quang ngực

+ Chụp CT bụng ngày thứ 7 sau mổ để đo thể tích gan còn lại, đánh giá tình trạng (có thể)

- Lưu ý: Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh có thể thay đổi tùy theo các trường hợp có bất thường hay không để đánh giá tình trạng bệnh.

6.2. Các biến chứng sau mổ

- Biến chứng nội khoa

+ Suy gan sau mổ:

o Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50umol/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ.

o Điều trị nội khoa: chống nhiễm khuẩn, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

+ Cổ trướng:

o Chẩn đoán: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng > 500ml/24 giờ, siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện và đánh giá mức độ dịch tự do ổ bụng.

o Điều trị: bổ trợ chức năng gan, lợi tiểu, chọc hút dịch cổ trướng khi số lượng nhiều gây tình trạng chèn ép khoang phúc mạc.

+ Tràn dịch màng phổi:

o Chẩn đoán: Người bệnh đau tức ngực, có thể khó thở, siêu âm có dịch màng phổi.

o Điều trị bảo tồn, chọc hút dịch màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi khi lượng dịch nhiều, người bệnh có đau tức ngực và khó thở tăng lên.

+ Viêm phổi:

o Chẩn đoán: có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, ho, khạc đờm đục, tức ngực, có thể gặp suy hô hấp…

o Điều trị kháng sinh, long đờm, giảm ho, cải thiện lưu thông đường thở…

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu:

o Chẩn đoán: người bệnh đau tức vùng hạ vị, có sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu đục, xét nghiệm nước tiểu có nitrit (+), cấy nước tiểu mọc vi khuẩn.

o Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường uống, giảm đau, sát khuẩn đường niệu

- Biến chứng ngoại khoa

+ Chảy máu trong ổ bụng:

o Chẩn đoán: chảy máu qua dẫn lưu, người bệnh kích thích hoặc li bì, da và niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, xét nghiệm hemoglobin và hematocrite giảm

o Điều trị: phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu tùy mức độ mất máu. Chỉ định mở lại khi truyền 4-6 đơn vị hồng cầu khối/24h mà huyết động không ổn định.

+ Rò mật:

o Chẩn đoán: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày.

o Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật. Hướng xử trí: đặt dẫn lưu ổ rò mật dưới hướng dẫn siêu âm, đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng. Hoặc mổ lại kiểm tra đóng điểm rò mật.

+ Hẹp đường mật:

o Chẩn đoán: Biểu biện tắc mật, chẩn đoán hình ảnh hoặc chụp đường mật thấy vị trí hẹp, phía trên giãn.

o Điều trị: đặt stent đường mật hoặc mổ lại để tạo hình, nối mật ruột.

+ Áp xe tồn dư:

o Chẩn đoán: người bệnh đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng.

o Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút hoặc mổ làm sạch ổ áp xe.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ:

o Chẩn đoán: người bệnh sốt, đau vùng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ có dịch mủ cấy mọc vi khuẩn.

o Điều trị: thay băng nặn dịch vết mổ, điều trị theo kháng sinh đồ

7. KẾT THÚC QUY TRÌNH

7.1. Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật: tham khảo phần 6.1

7.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

7.3. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

Tại phòng hồi sức: nếu cần hỗ trợ hô hấp hoặc theo dõi đặc biệt

Tại khoa phòng: khi đủ điều kiện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chen CL, Kabiling CS, Concejero AM. Why does living donor liver transplantation flourish in Asia? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:746-51.

2. Worldwide liver transplant from deceased donors 2019 (PMP). Available from: https://www.irodat.org/?p=database [Last accessed on 7 Jan 2022].

3. Lo CM, Fan ST, Liu CL, et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation using extended right lobe grafts. Ann Surg 1997; 226:261-9; discussion 269-70.

4. Liver transplant centre. (2019). Available from: https://www8.ha. org.hk/qmh/patient_and_visitor/medical_services/liver_transplant_centre.aspx [Last accessed on 7 Jan 2022].

5. Blok JJ, de Boer JD, Putter H, et al; Eurotransplant Liver Intestine Advisory Committee. The center effect in liver transplantation in the Eurotransplant region: a retrospective database analysis. Transpl Int 2018; 31:610-9.

6. Macomber CW, Shaw JJ, Santry H, et al. Centre volume and resource consumption in liver transplantation. HPB (Oxford) 2012; 14:554-9.

7. Chan SC, Lo CM, Ng KK, Ng IO, Yong BH, Fan ST. Portal inflow and pressure changes in right liver living donor liver transplantation including the middle hepatic vein. Liver Transpl 2011; 17:115-21.

8. Fan ST, Lo CM, Liu CL. Technical refinement in adult-to-adult living donor liver transplantation using right lobe graft. Ann Surg 2000; 231:126-31.

9. Lo CM, Fan ST, Liu CL, Wong J. Hepatic venoplasty in living-donor liver transplantation using right lobe graft with middle hepatic vein. Transplantation 2003; 75:358-60.

10. Fan ST, Wei WI, Yong BH, et al. Living donor liver transplantation. World Scientific; 2011

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC CÁC THUỐC & VẬT TƯ DỰ KIẾN CẦN THIẾT TRONG MỔ LẤY MẢNH GHÉP GAN PHẢI (MỔ MỞ)

* Số lượng thực tế thay đổi theo từng ca mổ

PHỤ LỤC 2. DANH MỤC CÁC THUỐC & VẬT TƯ DỰ KIẾN CẦN THIẾT TRONG MỔ LẤY MẢNH GHÉP GAN PHẢI (MỔ NỘI SOI)

QUY TRÌNH 7

QUY TRÌNH KĨ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP GAN TRÁI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép gan từ người hiến sống (living donor liver transplantation - LDLT) là lấy một phần gan người hiến khoẻ mạnh để ghép cho người bệnh, phẫu thuật này đòi hỏi an toàn cho cả người hiến và người nhận gan. Hai kỹ thuật chủ yếu được thực hiện để ghép gan cho người lớn là lấy gan phải hoặc lấy gan trái.

Mảnh ghép gan trái được lựa chọn khi lợi ích của người nhận được cân bằng với sự an toàn của người hiến. Ở các nước phương Tây, mảnh ghép gan trái không được sử dụng nhiều cho người lớn. Đa số các trường hợp sử dụng mảnh ghép gan trái là ở các nước phương Đông, người nhận là trẻ em. Năm 1993, phẫu thuật lấy mảnh ghép gan trái được thực hiện thành công lần đầu tiên tại Nhật Bản.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đảm bảo hoàn thiện đầy đủ hồ sơ pháp lý

- Không mắc các bệnh truyền nhiễm

- Đảm bảo sự hòa hợp về nhóm máu và miễn dịch

- Đảm bảo thể tích và chức năng gan bảo tồn

+ Độ nhiễm mỡ <30%

+ Thể tích gan bảo tồn ≥ 30% thể tích gan toàn bộ

- Thể tích mảnh ghép phù hợp với người nhận

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh suy giảm miễn dịch tiến triển (nhiễm HIV, HTLV (Human T- lymphotropic virus) I hay II, dại, virus Tây sông Nile, viêm màng não màng mạch xâm nhiễm lympho bào, nhiễm Cryptococcus neoformans, và viêm não không rõ nguyên nhân).

- Các bệnh ác tính (trừ ung thư da tế bào đáy, ung thư cổ tử cung in situ, một số u não tại chỗ)

- Các bệnh truyền nhiễm: lao tiến triển, viêm gan B, C tiến triển

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật gan, mật, tụy, có nhiều năm kinh nghiệm trong chuyên ngành, được đào tạo về ghép gan.

- Phẫu thuật viên phụ, điều dưỡng phòng mổ

4.2. Phương tiện

- Máy móc:

+ Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao năng lượng siêu âm cắt nhu mô, máy dao hàn mạch, máy dao siêu âm

+ Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng.

+ Máy chụp C-Arm, máy làm đá

+ Máy siêu âm.

- Dụng cụ phẫu thuật: bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa và mạch máu (Phụ lục 1).

- Thuốc và vật tư tiêu hao: Phụ lục 2.

4.3. Người hiến gan

- Trước ngày phẫu thuật:

+ Người hiến gan và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng sức khỏe và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người hiến gan.

+ Người hiến gan và đại diện gia đình cùng kí vào bản cam đoan đồng ý hiến gan, bản cam đoan đồng ý phẫu thuật - thủ thuật và gây mê hồi sức.

+ Điều trị ổn định các bệnh kèm theo trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu).

+ Nhịn ăn từ 22h tối, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân, có thể thụt tháo hoặc không.

+ Làm lại xét nghiệm: Công thức máu, hóa sinh máu (glucose, ure, creatinin, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, protein, albumin, điện giải đồ, amoniac), xét nghiệm đông máu (prothrombin time %).

- Ngày phẫu thuật:

+ Vệ sinh trường mổ

+ Dùng kháng sinh dự phòng

4.4. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định pháp luật

4.5. Thời gian dự kiến thực hiện phẫu thuật

300 - 480 phút.

4.6. Địa điểm thực hiện

Phòng mổ

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Kỹ thuật mổ mở lấy mảnh ghép gan trái

- Tư thế

+ Người hiến gan tư thế nằm ngửa, hai tay dạng hoặc tay phải dạng và tay trái khép dọc theo thân mình.

+ Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên phải người hiến gan, phụ 1 đứng bên trái người hiến gan, phụ 2 đứng bên phải người phụ 1.

- Vô cảm

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

- Kỹ thuật

+ Bước 1: Mở bụng, sinh thiết gan.

o Mở bụng theo đường chữ J bên phải, cắt bỏ dây chằng tròn, dây chằng liềm, chú ý để ½ dây chằng liềm về phía gan, mục đính treo gan giúp tránh xoắn vặn tĩnh mạch gan phải. Đặt hệ thống van kéo, bọc vết mổ.

o Chọn vị trí thuận lợi để sinh thiết gan trái thông thường là hạ phân thuỳ 2-3, đánh giá mức độ nhiễm mỡ gan.

+ Bước 2: Di động gan.

o Giải phóng gan trái khỏi phương tiện giữ gan tại chỗ, bộc lộ vị trí khe giữa tĩnh mạch gan phải và thân chung tĩnh mạch gan giữa-trái.

+ Bước 3: Cắt túi mật, luồn dẫn lưu ống cổ túi mật.

o Phẫu tích bộc lộ ống cổ túi mật, giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, mở ống túi mật, luồn sonde 6Fr qua ống túi mật vào ống mật chủ, cố định tạm thời, cắt túi mật.

o Có thể chụp dựng hình đường mật qua ống dẫn lưu ống túi mật bằng máy C-Arm ở bước này.

+ Bước 4: Kiểm soát chọn lọc thành phần cuống Glisson gan trái

o Phẫu tích vào cuống gan, kiểm soát cuống Glisson gan trái.

o Phẫu tích bộc lộ từng thành phần trong cuống Glisson gan trái, đặt dây cao su nâng động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái, bộc lộ ống gan trái.

o Đặt dây nâng gan trái qua rãnh tĩnh mạch gan phải và giữa.

+ Bước 5: Cắt nhu mô gan trái, chụp hình đường mật.

o Kẹp tĩnh mạch cửa trái, động mạch gan trái, xác định ranh giới thiếu máu nhu mô gan phải - trái, đánh dấu đường cắt nhu mô gan trái.

o Cắt nhu mô gan theo đường đã xác định dọc theo tĩnh mạch gan giữa, kiểm soát các nhánh mạch máu và đường mật trong nhu mô gan bằng clip, hemolok, khâu buộc.

o Kẹp cuống gan toàn bộ trong thì cắt nhu mô 15-20 phút/lần (có thể).

o Qua dẫn lưu ống túi mật, bơm thuốc cản quang, chụp hình cây đường mật bằng máy C-Arm. Xác định vị trí cắt ống gan trái.

+ Bước 6: Cắt rời gan trái.

o Cắt ống gan trái theo vị trí xác định, thắt và cắt động mạch gan trái, kẹp clamp tĩnh mạch cửa trái và cắt.

o Kẹp clamp bán phần tĩnh mạch chủ dưới trước, sau đó cắt tĩnh mạch gan trái (có thể kèm tĩnh mạch gan giữa).

+ Bước 7: Chuẩn bị mảnh ghép.

o Tháo bỏ clip, hemolok các nhánh mạch lớn của gan trái. Truyền rửa gan trái bằng dung dịch bảo quản lạnh qua đường tĩnh mạch cửa hoặc thêm động mạch gan (nếu cần)

o Đo đường kính của các mạch máu, đường mật.

o Tiến hành tạo hình mạch máu, đường mật của mảnh ghép gan trái.

o Cân trọng lượng của mảnh ghép sau khi đã rửa, tạo hình.

+ Bước 8: Đóng các mỏm mạch máu, đường mật của người hiến gan.

o Khâu đóng mỏm ống gan trái còn lại, bơm lại cản quang qua dẫn lưu ống túi mật để kiểm tra đường mật bằng C-Arm (tùy trường hợp). Sau đó rút dẫn lưu ống túi mật (tùy trường hợp).

+ Bước 9: Kiểm tra, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

o Kiểm tra rò mật, cầm máu.

o Đặt dẫn lưu hoặc không.

o Đóng bụng theo từng lớp giải phẫu.

5.2. Kỹ thuật mổ nội soi lấy mảnh ghép gan trái

- Tư thế

Người hiến gan: tư thế nằm ngửa, hai chân dạng.

Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc đứng giữa hai chân người hiến gan, người cầm camera đứng giữa hai chân hoặc bên trái, người phụ đứng phía tay phải của người cầm camera.

- Vô cảm

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

- Kỹ thuật

+ Bước 1: Đặt trocar, vào ổ bụng:

o Rạch da và cân rốn vào ổ bụng, đặt trocar 10mm, bơm khí CO2 duy trì áp lực khoang phúc mạc 12mmHg.

o Đặt tiếp các trocar tại vị trí: 5mm thượng vị, 5mm hạ sườn trái, 12mm dưới sườn phải, 10mm hạ sườn phải.

+ Các bước 2 - 8: Tương tự các bước của mổ mở.

+ Bước 9:

o Kiểm tra, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

o Kiểm tra rò mật, cầm máu.

o Đặt dẫn lưu hoặc không.

o Rút trocar, đóng các lỗ trocar.

+ Tuy nhiên khó khăn về mặt kĩ thuật: Di động gan, phẫu tích kiểm soát chọn lọc thành phần trong cuống Glisson gan trái, cắt nhu mô gan, cắt các thành phần cuống gan và tĩnh mạch gan, lấy mảnh gan ghép ra ngoài ổ bụng.

+ Lưu ý:

o Trước khi cắt rời gan cần mở đường trên xương mu hoặc đường trắng giữa qua rốn vào ổ bụng chờ sẵn để lấy gan ra khỏi ổ bụng.

o Sau khi đã cắt hết nhu mô gan, đưa túi đựng gan vào trong ổ bụng, luồn túi xuống mặt dưới gan và đưa phần nhu mô gan trái vào trong túi chờ trước khi chụp đường mật và cắt các mạch máu của gan trái.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi sau mổ:

+ Sau mổ người hiến gan được rút ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy hỗ trợ qua gọng kính, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

+ Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu (prothrombin time %), sinh hóa máu (glucose, ure, creatinine, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, protein, albumin, điện giải đồ) vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.

+ Theo dõi sát huyết động, tri giác, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân, tình trạng bụng và tiêu hóa để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

+ Siêu âm ổ bụng

+ Chụp X-Quang ngực

+ Chụp CT bụng ngày thứ 7 sau mổ

- Lưu ý: Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh có thể thay đổi tùy theo các trường hợp có bất thường hay không để đánh giá tình trạng bệnh.

6.2. Các biến chứng sau mổ

- Biến chứng nội khoa

+ Suy gan sau mổ:

o Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50umol/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ.

o Điều trị nội khoa: chống nhiễm khuẩn, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

+ Cổ trướng:

o Chẩn đoán: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng > 500ml/24 giờ, siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện và đánh giá mức độ dịch tự do ổ bụng.

o Điều trị: bổ trợ chức năng gan, lợi tiểu, chọc hút dịch cổ trướng khi số lượng nhiều gây tình trạng chèn ép khoang phúc mạc.

+ Tràn dịch màng phổi:

o Chẩn đoán: Người bệnh đau tức ngực, có thể khó thở, siêu âm có dịch màng phổi.

o Điều trị bảo tồn, chọc hút dịch màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi khi lượng dịch nhiều, người bệnh có đau tức ngực và khó thở tăng lên.

+ Viêm phổi:

o Chẩn đoán: có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, ho, khạc đờm đục, tức ngực, có thể gặp suy hô hấp…

o Điều trị kháng sinh, long đờm, giảm ho, cải thiện lưu thông đường thở…

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu:

o Chẩn đoán: người bệnh đau tức vùng hạ vị, có sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu đục, xét nghiệm nước tiểu có nitrit (+), cấy nước tiểu mọc vi khuẩn.

o Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường uống, giảm đau, sát khuẩn đường niệu…

- Biến chứng ngoại khoa

+ Chảy máu trong ổ bụng:

o Chẩn đoán: chảy máu qua dẫn lưu, người bệnh kích thích hoặc li bì, da và niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, xét nghiệm hemoglobin và hematocrite giảm

o Điều trị: phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu tùy mức độ mất máu. Chỉ định mở lại khi truyền 4-6 đơn vị hồng cầu khối/24h mà huyết động không ổn định.

+ Rò mật:

o Chẩn đoán: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày.

o Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật. Hướng xử trí: đặt dẫn lưu ổ rò mật dưới hướng dẫn siêu âm, đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng. Hoặc mổ lại kiểm tra đóng điểm rò mật.

+ Hẹp đường mật:

o Chẩn đoán: Biểu biện tắc mật, chẩn đoán hình ảnh hoặc chụp đường mật thấy vị trí hẹp, phía trên giãn.

o Điều trị: đặt stent đường mật hoặc mổ lại để tạo hình, nối mật ruột.

+ Áp xe tồn dư:

o Chẩn đoán: người bệnh đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng.

o Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút hoặc mổ làm sạch ổ áp xe.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ:

o Chẩn đoán: người bệnh sốt, đau vùng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ có dịch mủ cấy mọc vi khuẩn.

o Điều trị: thay băng nặn dịch vết mổ, điều trị theo kháng sinh đồ…

7. KẾT THÚC QUY TRÌNH

7.1. Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật: tham khảo phần 6.1

7.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

7.3. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo:

Tại phòng hồi sức: nếu cần hỗ trợ hô hấp hoặc theo dõi đặc biệt

Tại khoa phòng: khi đủ điều kiện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chen CL, Kabiling CS, Concejero AM. Why does living donor liver transplantation flourish in Asia? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:746-51.

2. Worldwide liver transplant from deceased donors 2019 (PMP). Available from: https://www.irodat.org/?p=database [Last accessed on 7 Jan 2022].

3. Sudhindran, S., Menon, R. N., & Balakrishnan, D. Challenges and Outcome of Left-lobe Liver Transplants in Adult Living Donor Liver Transplants. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2012; 2(2), 181-187.

4. Liver transplant centre. (2019). Available from: https://www8. ha. org.hk/qmh/patient_and_visitor/medical_services/liver_transplant_centre.aspx [Last accessed on 7 Jan 2022].

5. Blok JJ, de Boer JD, Putter H, et al; Eurotransplant Liver Intestine Advisory Committee. The center effect in liver transplantation in the Eurotransplant region: a retrospective database analysis. Transpl Int 2018; 31:610-9.

6. Macomber CW, Shaw JJ, Santry H, et al. Centre volume and resource consumption in liver transplantation. HPB (Oxford) 2012; 14:554-9.

7. Dilip Chakravarty K, Lee WC, Jan YY, Chen YC, Lee Po-Huang. (2010). Liver Transplantation. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

8. She, W. H., Chok, K. S., Fung, J. Y., Chan, A. C., & Lo, C. M. Outcomes of right- lobe and left-lobe living-donor liver transplantations using small-for-size grafts. World Journal of Gastroenterology 2017; 23(23), 4270.

9. Ikegami, T., Yoshizumi, T., Sakata, K., Uchiyama, H., Harimoto, N., Harada, N., … Maehara, Y. Left lobe living donor liver transplantation in adults: What is the safety limit? Liver Transplantation (2016; 22(12), 1666-1675.

10. Fan ST, Wei WI, Yong BH, et al. Living donor liver transplantation. World Scientific; 2011

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC CÁC THUỐC & VẬT TƯ DỰ KIẾN CẦN THIẾT TRONG MỔ LẤY MẢNH GHÉP GAN TRÁI (MỔ MỞ)

PHỤ LỤC 2. DANH MỤC CÁC THUỐC & VẬT TƯ DỰ KIẾN CẦN THIẾT TRONG MỔ LẤY MẢNH GHÉP GAN TRÁI (MỔ NỘI SOI)

QUY TRÌNH 8

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY MẢNH GHÉP THÙY GAN TRÁI TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Ghép gan từ người hiến sống (living donor liver transplantation - LDLT) được thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới bởi Russell W. Strong ở Adelaide, Úc. Hiện nay trên thế giới có nhiều mô hình ghép gan: từ người cho khỏe mạnh cho cả trẻ em lẫn người lớn, phần gan cho có thể là gan phải, gan trái, thùy trái từ người hiến chết não có thể ghép gan toàn bộ đúng vị trí (orthotopic liver transplantation), chia gan để ghép. Tuy nhiên đối với ghép gan từ người hiến sống ở trẻ em thì chủ yếu vẫn là lấy phân thùy bên trái (hạ phân thùy II, III) để ghép.

II. CHỈ ĐỊNH

- Đảm bảo hoàn thiện đầy đủ hồ sơ pháp lý

- Không mắc các bệnh truyền nhiễm

- Đảm bảo sự hòa hợp về nhóm máu và miễn dịch

- Đảm bảo thể tích và chức năng gan bảo tồn

+ Độ nhiễm mỡ <30%

+ Thể tích gan bảo tồn ≥ 30% thể tích gan toàn bộ

- Thể tích mảnh ghép phù hợp với người nhận

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các bệnh suy giảm miễn dịch tiến triển (nhiễm HIV, HTLV (Human T- lymphotropic virus) I hay II, dại, vi rút tây sông Nile, viêm màng não màng mạch xâm nhiễm lympho bào, nhiễm Cryptococcus neoformans, và viêm não không rõ nguyên nhân).

- Các bệnh ác tính (trừ ung thư da tế bào đáy, ung thư cổ tử cung in situ, một số u não tại chỗ)

- Các bệnh truyền nhiễm: lao tiến triển, viêm gan B, C tiến triển

IV. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện.

- Phẫu thuật viên chính: bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật gan, mật, tụy, có nhiều năm kinh nghiệm trong chuyên ngành, được đào tạo về ghép gan.

- Phẫu thuật viên phụ, điều dưỡng phòng mổ

4.2. Phương tiện

- Máy móc:

+ Máy dao điện đơn cực và lưỡng cực, máy dao năng lượng siêu âm cắt nhu mô, máy dao hàn mạch, máy dao siêu âm

+ Hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng

+ Máy chụp C-Arm, máy làm đá

+ Máy siêu âm.

- Dụng cụ phẫu thuật: bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa và mạch máu (Phụ lục 1, 2).

- Thuốc và vật tư tiêu hao (Phụ lục 1, 2).

4.3. Người hiến gan

- Trước ngày phẫu thuật:

+ Người hiến gan và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng sức khỏe và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do phẫu thuật, do gây mê, giảm đau, do cơ địa của người hiến gan.

+ Người hiến gan và đại diện gia đình cùng kí vào bản cam đoan đồng ý hiến gan, bản cam đoan đồng ý phẫu thuật - thủ thuật và gây mê hồi sức.

+ Điều trị ổn định các bệnh kèm theo trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu).

+ Nhịn ăn từ 22h tối, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân, có thể thụt tháo hoặc không.

+ Làm lại xét nghiệm: công thức máu, hóa sinh máu (glucose, ure, creatinin, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, protein, albumin, điện giải đồ, amoniac), xét nghiệm đông máu (prothrombin time %).

- Ngày phẫu thuật:

+ Vệ sinh vị trí mổ

+ Dùng kháng sinh dự phòng

4.4. Hồ sơ bệnh án

Đầy đủ theo quy định pháp luật

4.5. Thời gian dự kiến thực hiện phẫu thuật

300 - 480 phút.

4.6. Địa điểm thực hiện

Phòng mổ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Phẫu thuật mổ mở lấy mảnh ghép thùy gan trái.

- Tư thế

+ Người hiến gan nằm ngửa, 2 tay dạng hoặc tay phải dạng, tay trái khép dọc theo thân mình, 2 chân khép;

+ Vị trí kíp mổ: phẫu thuật viên (PTV) chính đứng bên phải người hiến gan, PTV phụ 1 đứng bên trái, PTV phụ 2 đứng bên trái PTV chính, dụng cụ viên đứng bên phải cạnh PTV chính, nếu có dụng cụ viên thứ 2 đứng đối diện.

- Vô cảm

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

- Kĩ thuật

+ Bước 1: Mở bụng, sinh thiết gan

o Đường mở bụng: mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn, trong trường hợp người hiến gan có thành bụng dầy, có thể mở theo đường chữ J kéo dài dưới sườn 2 bên.

o Cắt bỏ dây chằng tròn, dây chằng liềm, chú ý để lại một phần dây chằng liềm để cố định mảnh ghép vào thành bụng người nhận.

o Đặt hệ thống van kéo, bọc vết mổ.

o Sinh thiết nhu mô gan: chọn vị trí thuận lợi để sinh thiết, thường ở bờ dưới gan hạ phân thùy III, tính độ nhiễm mỡ.

+ Bước 2: Di động gan

o Giải phóng gan trái khỏi phương tiện giữ gan tại chỗ, bộc lộ vị trí khe giữa tĩnh mạch gan phải và thân chung tĩnh mạch gan giữa-trái.

o Phẫu tích tĩnh mạch gan trái: phẫu tích kiểm soát tĩnh mạch gan trái. Trong trường hợp thân chung tĩnh mạch gan trái và gan giữa dài (nằm trong nhu mô) có thể khó khăn trong việc bộc lộ riêng rẽ tĩnh mạch gan trái, chỉ cần xác định đường đi của tĩnh mạch và diện cắt nhu mô qua tĩnh mạch.

+ Bước 3: Luồn dẫn lưu ống túi mật

o Trong trường hợp cắt túi mật: Phẫu tích bộc lộ ống túi mật, giải phóng túi mật khỏi giường túi mật, mở ống túi mật, luồn sonde 6Fr qua ống túi mật vào ống mật chủ, cố định tạm thời, cắt túi mật.

o Trường hợp bảo tồn túi mật: luồn sonde 6Fr qua đường mở đáy túi mật, cố định tạm thời.

o Có thể chụp dựng hình đường mật qua ống sonde bằng máy C-Arm ở bước này.

+ Bước 4: Phẫu tích cuống gan

o Phẫu tích vào cuống gan, kiểm soát cuống Glisson gan trái.

o Phẫu tích động mạch gan: Phẫu tích tối đa động mạch gan trái từ nguyên ủy (tách ra từ động mạch gan riêng) đến sát bao Glisson.

o Phẫu tích tĩnh mạch cửa: thực hiện từ phía bên trái của thân tĩnh mạch cửa. Dùng móc phẫu tích, buộc và cắt tổ chức xung quanh tĩnh mạch cửa (phúc mạc, hạch). Phẫu tích vào ngã ba tĩnh mạch cửa, xác định rõ tĩnh mạch cửa 2 bên, luồn lắc vào nhánh tĩnh mạch cửa trái. Có thể cần phải thắt 1 - 2 nhánh tĩnh mạch cửa của HPT I

o Phần cuống gan có đường mật để nguyên, không phẫu tích.

+ Bước 5: Cắt nhu mô, chụp đường mật

o Xác định đường cắt nhu mô gan, là đường song song bên phải dây chằng liềm, cách dây chằng liềm khoảng 1cm, phía mặt dưới hướng về phía ngã ba cuống gan (mặt dưới song song và cách bờ phải dây chằng tròn 1 cm hướng về nền dây chằng tròn).

o Dùng 2 mũi chỉ khâu 2 mép bên đường cắt gan.

o Có thể kẹp cuống gan toàn bộ trong thì cắt nhu mô 15-20 phút/lần.

o Dùng dao cắt năng lượng siêu âm cắt nhu mô gan theo đường đã xác định, kiểm soát các nhánh mạch máu và đường mật trong nhu mô gan bằng clip, hemolock, khâu buộc.

o Trong quá trình cắt nhu mô, phải phẫu tích và thắt 2 cuống Glisson cho HPT 4a - 4b.

o Nếu tĩnh mạch gan trái chưa được kiểm soát, có thể bộc lộ trong thì này.

o Sau khi cắt toàn bộ nhu mô, phần cuống gan sẽ được bộc lộ bao gồm tĩnh mạch cửa trái, động mạch gan trái và cuống đường mật gan trái.

o Đánh dấu vị trí dự định cắt ống gan trái.

o Chụp đường mật trong mổ được thực hiện bằng việc đưa thuốc cản quang qua sonde đường mật đã chuẩn bị, kẹp cuống gan phần thấp.

o Xác định vị trí cắt ống gan trái.

+ Bước 6: Cắt rời mảnh ghép gan trái.

o Cắt cuống đường mật gan trái theo vị trí xác định

o Thắt và cắt động mạch gan trái,

o Kẹp clamp tĩnh mạch cửa trái và cắt.

o Kẹp clamp tĩnh mạch gan trái và cắt

o Đưa mảnh gan thùy trái ra khỏi ổ bụng.

+ Bước 7: Chuẩn bị mảnh ghép.

o Tháo bỏ clip, hemolok các nhánh mạch lớn của mảnh ghép.

o Truyền rửa mảnh gan ghép bằng dung dịch bảo quản rửa gan lạnh qua đường tĩnh mạch cửa.

o Đo đường kính của cách mỏm mạch máu, đường mật.

o Tiến hành tạo hình mạch máu, đường mật của mảnh ghép nếu cần.

o Cân trọng lượng của mảnh ghép sau khi đã rửa, tạo hình

+ Bước 8: Đóng các mỏm mạch máu, đường mật của người hiến gan.

o Khâu đóng lại các mỏm tĩnh mạch gan trái, tĩnh mạch cửa.

o Khâu đóng mỏm ống gan trái, chú ý tránh làm hẹp ngã ba đường mật

o Đưa lại thuốc cản quang qua sonde dẫn lưu đường mật để kiểm tra chụp lại X-Quang đường mật

+ Bước 9: Kiểm tra và kết thúc

o Kiểm tra lại diện cắt nhu mô gan và các mỏm mạch máu

o Kiểm tra rò mật, cầm máu.

o Đặt dẫn lưu hoặc không.

o Đóng bụng từng lớp theo giải phẫu.

5.2. Phẫu thuật mổ nội soi lấy mảnh ghép thùy gan trái.

- Tư thế

+ Người hiến gan: tư thế nằm ngửa, hai chân dạng.

+ Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc đứng giữa hai chân người hiến gan

+ Người cầm camera đứng giữa hai chân hoặc bên trái

+ Người phụ đứng phía tay phải của người cầm camera.

- Vô cảm

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản.

- Kỹ thuật

+ Bước 1: Đặt trocar, vào ổ bụng:

o Rạch da và cân rốn vào ổ bụng, đặt trocar 10mm, bơm khí CO2 duy trì áp lực khoang phúc mạc 12mmHg.

o Đặt tiếp các trocar tại vị trí: 5mm thượng vị, 5mm hạ sườn trái, 12mm dưới sườn phải, 10mm hạ sườn phải

+ Các bước 2 - 8: Tương tự các bước của mổ mở.

+ Bước 9:

o Kiểm tra, đặt dẫn lưu và đóng bụng.

o Kiểm tra rò mật, cầm máu.

o Đặt dẫn lưu hoặc không.

o Rút trocar, đóng các lỗ trocar.

+ Khó khăn về mặt kĩ thuật: Di động gan, phẫu tích kiểm soát chọn lọc thành phần trong cuống Glisson gan trái, cắt nhu mô gan, cắt các thành phần cuống gan và tĩnh mạch gan, lấy mảnh gan ghép ra ngoài ổ bụng.

+ Trước khi cắt rời gan cần mở đường trên xương mu hoặc đường trắng giữa qua rốn, đưa túi đựng gan vào ổ bụng chờ sẵn để lấy gan ra khỏi ổ bụng.

+ Sau khi đã cắt hết nhu mô gan, đưa túi đựng gan vào trong ổ bụng, luồn túi xuống mặt dưới gan và đưa phần nhu mô mảnh ghép vào trong túi chờ trước khi chụp đường mật và cắt các mạch máu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

6.1. Theo dõi

- Theo dõi sau mổ:

+ Sau mổ người hiến gan được rút ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy hỗ trợ qua gọng kính, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

+ Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu (Prothrombin time %), sinh hóa máu (glucose, ure, creatinine, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, protein, albumin, điện giải đồ) vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ.

+ Theo dõi sát huyết động, tri giác, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân, tình trạng bụng và tiêu hóa để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

+ Siêu âm ổ bụng

+ Chụp X-Quang ngực

+ Chụp CT bụng ngày thứ 7 sau mổ

- Lưu ý: Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh có thể thay đổi tùy theo các trường hợp có bất thường hay không để đánh giá tình trạng bệnh.

6.2. Các biến chứng sau mổ

- Biến chứng nội khoa

+ Cổ trướng:

o Chẩn đoán: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng > 500ml/24 giờ, siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện và đánh giá mức độ dịch tự do ổ bụng.

o Điều trị: bổ trợ chức năng gan, lợi tiểu, chọc hút dịch cổ trướng khi số lượng nhiều gây tình trạng chèn ép khoang phúc mạc.

+ Tràn dịch màng phổi:

o Chẩn đoán: Người bệnh đau tức ngực, có thể khó thở, siêu âm có dịch màng phổi.

o Điều trị bảo tồn, chọc hút dịch màng phổi, dẫn lưu khoang màng phổi khi lượng dịch nhiều, người bệnh có đau tức ngực và khó thở tăng lên.

+ Viêm phổi:

o Chẩn đoán: có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, ho, khạc đờm đục, tức ngực, có thể gặp suy hô hấp…

o Điều trị kháng sinh, long đờm, giảm ho, cải thiện lưu thông đường thở…

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu:

o Chẩn đoán: người bệnh đau tức vùng hạ vị, có sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu đục, xét nghiệm nước tiểu có nitrit dương tính, cấy nước tiểu mọc vi khuẩn.

o Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường uống, giảm đau, sát khuẩn đường niệu…

- Biến chứng ngoại khoa

+ Chảy máu trong ổ bụng:

o Chẩn đoán: chảy máu qua dẫn lưu, người bệnh kích thích hoặc li bì, da và niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, xét nghiệm hemoglobin và hematocrite giảm

o Điều trị: phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu tùy mức độ mất máu. Chỉ định mở lại khi truyền 4-6 đơn vị hồng cầu khối/24h mà huyết động không ổn định.

+ Rò mật:

o Chẩn đoán: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày.

o Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật. Hướng xử trí: đặt dẫn lưu ổ rò mật dưới hướng dẫn siêu âm, đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng. Hoặc mổ lại kiểm tra đóng điểm rò mật.

+ Hẹp đường mật:

o Chẩn đoán: Biểu biện tắc mật, chẩn đoán hình ảnh hoặc chụp đường mật thấy vị trí hẹp, phía trên giãn.

o Điều trị: đặt stent đường mật hoặc mổ lại để tạo hình, nối mật ruột.

+ Áp xe tồn dư:

o Chẩn đoán: người bệnh đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng.

o Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút hoặc mổ làm sạch ổ áp xe.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ:

o Chẩn đoán: người bệnh sốt, đau vùng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ có dịch mủ cấy mọc vi khuẩn.

o Điều trị: thay băng, nặn dịch vết mổ, điều trị theo kháng sinh đồ…

7. KẾT THÚC QUY TRÌNH

7.1. Đánh giá tình trạng người bệnh sau khi thực hiện kỹ thuật: tham khảo phần 6.1

7.2. Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

7.3. Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo:

Tại phòng hồi sức: nếu cần hỗ trợ hô hấp hoặc theo dõi đặc biệt

Tại khoa phòng: khi đủ điều kiện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chen CL, Kabiling CS, Concejero AM. Why does living donor liver transplantation flourish in Asia? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:746-51.

2. Sudhindran, S., Menon, R. N., & Balakrishnan, D. Challenges and Outcome of Left-lobe Liver Transplants in Adult Living Donor Liver Transplants. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2012; 2(2), 181-187.

3. Blok JJ, de Boer JD, Putter H, et al; Eurotransplant Liver Intestine Advisory Committee. The center effect in liver transplantation in the Eurotransplant region: a retrospective database analysis. Transpl Int 2018; 31:610-9.

4. Macomber CW, Shaw JJ, Santry H, et al. Centre volume and resource consumption in liver transplantation. HPB (Oxford) 2012; 14:554-9.

5. Dilip Chakravarty K, Lee WC, Jan YY, Chen YC, Lee Po-Huang. (2010). Liver Transplantation. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

6. She, W. H., Chok, K. S., Fung, J. Y., Chan, A. C., & Lo, C. M. Outcomes of right- lobe and left-lobe living-donor liver transplantations using small-for-size grafts. World Journal of Gastroenterology 2017; 23(23), 4270.

7. Ikegami, T., Yoshizumi, T., Sakata, K., Uchiyama, H., Harimoto, N., Harada, N., Maehara, Y. Left lobe living donor liver transplantation in adults: What is the safety limit? Liver Transplantation (2016; 22(12), 1666-1675.

8. Fan ST, Wei WI, Yong BH, et al. Living donor liver transplantation. World Scientific; 2011

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC CÁC THUỐC & VẬT TƯ DỰ KIẾN CẦN THIẾT TRONG MỔ LẤY MẢNH GHÉP THÙY GAN TRÁI (MỔ MỞ)