Quyết định 1749/QĐ-UBND 2018 thủ tục hành chính Giám định y khoa Sở Y tế Sóc Trăng

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1749/QĐ-UBND	Sóc Trăng, ngày 19 tháng 7 năm 2018

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng tại Công văn số 624/SYT-VP ngày 07/6/2018,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và bãi bỏ Quyết định số 2156/QĐ-UBND ngày 12/9/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính (VPCP);
- Phòng Kiểm soát thủ tục hành chính;
- Lưu: HC, KSTT.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Ngô Hùng

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

(Kèm theo Quyết định số 1749/QĐ-UBND ngày 19/7/2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

Số TT	Tên thủ tục hành chính	Số trang
1	Khám giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động	03
2	Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp	07
3	Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động	11
4	Khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất	15
5	Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai	18
6	Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần	21
7	Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động	24
8	Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát	27
9	Khám giám định tổng hợp	30
	Tổng số: 09 thủ tục

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH, LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA

SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG

01. Thủ tục: Khám giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh (số 04, đường Pasteur, phường 8, thành phố Sóc Trăng).

* Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.

Trường hợp không khám giám định, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết trong đó nêu rõ lý do và chịu trách nhiệm về việc không tổ chức khám giám định của Hội đồng.

* Bước 3: Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ khi Hội đồng có kết luận, cơ quan thường trực Hội đồng Giám định y khoa có trách nhiệm phát hành Biên bản giám định y khoa.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với trường hợp người bị tai nạn lao động thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT đối với người lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định không còn thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án;

c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản Điều tra tai nạn lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 kèm theo Thông tư liên tịch số 12/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012 của liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động;

d) Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

đ) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Lệ phí: Thực hiện theo quy dịnh của Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT).

+ Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2016/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

+ Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

P HỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /2017/TT-BYT ngày 29/1 2 / 2017 của Bộ trưởng Bộ Y t ế )

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…… . 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm …..

GI Ấ Y GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… 2……..

…………………………….3……………………..…..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng...... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……Ngày cấp:….……Nơi cấp: ….........

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4.........................................

Nghề/công việc………………………………………5............................................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ...................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ............................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….6...............................................

Loại hình giám định: ……………………………..7 ...............................................

Nội dung giám định: ……………………………..8 ...............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….9 .................................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba tháng k ể từ ngày k ý giới thiệu.

________________

1 Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

2 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

3 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

4 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông háo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

5 Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

6 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

7 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

8 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

9 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là ........................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:……

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………..…….. 1............................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2.................................

Điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3...............................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 .................................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ..............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ..................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

1 Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

02. Thủ tục: Khám giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh (địa chỉ: số 04 Pasteur, Phường 8, thành phố Sóc Trăng).

* Bước 2: Căn cứ hồ sơ của đối tượng giám định, Cơ quan thường trực Hội đồng giám định y khoa có trách nhiệm xem xét và tổ chức khám giám định theo đúng thời gian quy định của pháp luật.

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định lần đầu bệnh nghề nghiệp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

c) Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp của người lao động có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (nếu có).

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

d) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 243/2016/TT-BTC ngày 11/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí thẩm định cấp giấy giám định y khoa.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

+ Giấy đề nghị khám giám định ( theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /2017/TT-BYT ngày 29/1 2 / 2017 của Bộ trưởng Bộ Y t ế )

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…… . 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm …..

GI Ấ Y GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… 2……..

…………………………….3…………………………..…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:…………………………………………… Sinh ngày…. tháng... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ...........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……Ngày cấp:…….……Nơi cấp: .........

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4............................................

Nghề/công việc………………………………………5.............................................

Điện thoại liên hệ: .................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ....................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa .............................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….6.................................................

Loại hình giám định: ……………………………..7 ...............................................

Nội dung giám định: ……………………………..8 ...............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….9 .................................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba tháng k ể từ ngày k ý giới thiệu.

_________________

1 Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

2 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

3 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

5 Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

6 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

7 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

8 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

9 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là ........................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................ Ngày cấp: ……..Nơi cấp:……

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. 1...............................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................

Điện thoại liên hệ: .................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3...............................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 .............................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ....................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

03. Thủ tục: Khám giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động

- Trình tự thực hiện:

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc hoặc Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

c) Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

+ Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 /12/2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 1

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /2017/TT-BYT ngày 29/1 2 / 2017 của Bộ trưởng Bộ Y t ế )

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../GGT	…… . 1 …… , ngày ….. tháng ….. năm …..

GI Ấ Y GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa ……… 2……..

…………………………….3………………………….…….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:………………………………………… Sinh ngày…. tháng...... năm…..

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ……Ngày cấp:………Nơi cấp: .............

Số Sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………4..........................................

Nghề/công việc………………………………………5.............................................

Điện thoại liên hệ: ...............................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ....................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định y khoa ..............................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….6...............................................

Loại hình giám định: ……………………………..7 ..............................................

Nội dung giám định: ……………………………..8 ...............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….9 ................................................

Trân trọng cảm ơn.

LÃNH ĐẠO C Ơ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu c ó giá trị trong vòng ba tháng k ể từ ngày k ý giới thiệu.

_________________

1 Ghi địa danh tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi đặt trụ sở cơ quan, đơn vị giới thiệu đề nghị giám định

2 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

3 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

5 Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc

6 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/tổng hợp/phúc quyết.

7 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

8 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

9 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12 /2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là ........................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm…..…

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:….…

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. 1..............................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2.................................

Điện thoại liên hệ: ..................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3.................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 .............................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ...............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ...................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

04. Thủ tục: Khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Thân nhân người lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ khám giám định và gửi đến Hội đồng giám định y khoa (địa chỉ: số 04 Pasteur, Phường 8, thành phố Sóc Trăng).

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT trong đó phải có xác nhận về tình trạng nhân thân của Ủy ban nhân dân hoặc Công an cấp xã nơi người đó cư trú.

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, Sổ khám bệnh, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động.

c) Giấy ra viện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án. Trường hợp người lao động không điều trị nội trú hoặc ngoại trú thì phải có giấy tờ về khám, điều trị thương tật phù hợp với thời điểm xảy ra tai nạn lao động và tổn thương đề nghị giám định.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị giám định (theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /20 1 7/TT-BYT ngày 29/12/ 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGH Ị KHÁM GIÁM Đ Ị NH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là .............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............... Ngày cấp: ……..Nơi cấp:……

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. 1..............................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2................................

Điện thoại liên hệ: .................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3...............................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 ..............................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ...............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 .................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

05. Thủ tục: Khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai

- Trình tự thực hiện:

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án (Bệnh án sản khoa hoặc bệnh khác), Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị giám định (theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế;

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /20 1 7/TT-BYT ngày 29/12/ 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGH Ị KHÁM GIÁM Đ Ị NH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là ....................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm….…..…

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................. Ngày cấp: ………..Nơi cấp:…

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………………….. 1..................................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2...................................

Điện thoại liên hệ: ......................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3...................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 ..................................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ..................................................

Đang hưởng chế độ: ………………………….6 .......................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

06. Thủ tục: Khám giám định để hưởng bảo hiểm xã hội một lần

- Trình tự thực hiện:

* Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh (địa chỉ: số 04 Pasteur, Phường 8, thành phố Sóc Trăng).

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ của một hoặc nhiều các giấy tờ khám, điều trị bệnh, tật sau đây: Tóm tắt hồ sơ bệnh án, Giấy xác nhận khuyết tật, Giấy ra viện, sổ khám bệnh, bản sao Hồ sơ bệnh nghề nghiệp, Biên bản giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động đối với người đã được khám giám định bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động;

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị giám định (theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /20 1 7/TT-BYT ngày 29/12/ 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGH Ị KHÁM GIÁM Đ Ị NH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là ............................................................... Sinh ngày….. tháng….. năm…

Chỗ ở hiện tại: ...........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................. Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………….. 1.........................................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2..................................

Điện thoại liên hệ: ..................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3...................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 .................................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ...................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ...................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

07. Thủ tục: Khám giám định lại đối với trường hợp tái phát tổn thương do tai nạn lao động

- Trình tự thực hiện:

* Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

*Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ tổn thương do tai nạn lao động không có khả năng điều trị ổn định.

c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ: Biên bản Giám định y khoa lần gần nhất kèm theo các Giấy chứng nhận thương tích ghi nhận các tổn thương được giám định trong Biên bản đó.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT : Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị khám giám định (theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

+ Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bội Y tế Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /20 1 7/TT-BYT ngày 29/12/ 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGH Ị KHÁM GIÁM Đ Ị NH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là .............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ............ Ngày cấp: ………..Nơi cấp:……

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ……………………….……….. 1.............................

Nghề/công việc …………………………………………….. 2.................................

Điện thoại liên hệ: ................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 ..............................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ..............................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 .................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

08. Thủ tục: Khám giám định lại bệnh nghề nghiệp tái phát

- Trình tự thực hiện:

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị khám giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT;

b) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Hồ sơ bệnh nghề nghiệp;

c) Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT hoặc Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ghi rõ tổn thương tái phát.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại điểm c khoản 1 Điều 47 của Luật an toàn, vệ sinh lao động: Trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị phải ghi rõ bệnh nghề nghiệp không có khả năng điều trị ổn định.

d) Bản chính hoặc Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần gần nhất.

Trường hợp người được giám định thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư số 56/2017/TT-BYT: Bản chính biên bản giám định y khoa lần gần nhất, trong đó phải ghi rõ kết luận về thời hạn đề nghị giám định lại.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Giấy đề nghị khám giám định ( theo mẫu Phụ lục 2 ban hành kèm Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /20 1 7/TT-BYT ngày 29/ 12/ 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGH Ị KHÁM GIÁM Đ Ị NH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là .............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………….. 1........................................

Nghề/công việc ………………………………….. 2................................................

Điện thoại liên hệ: ...................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………….3...........................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 ..................................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ...................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ...................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

09. Thủ tục: Khám giám định tổng hợp

- Trình tự thực hiện:

* Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Trong giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ nghỉ).

- Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện.

- Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người được giám định tổng hợp thuộc quyền quản lý của người sử dụng lao động tại thời điểm đề nghị khám giám định hoặc Giấy đề nghị khám giám định của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT đối với trường hợp người lao động không còn làm nghề, công việc có nguy cơ mắc bệnh nghề nghiệp mà phát hiện mắc bệnh nghề nghiệp trong thời gian bảo đảm của bệnh, bao gồm cả người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng và người lao động đang hưởng lương hưu, trợ cấp hằng tháng.

2. Bản chính hoặc bản sao hợp lệ Biên bản giám định y khoa lần gần nhất nếu đã được giám định.

3. Các giấy tờ khác theo quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 5 hoặc Điều 6 Thông tư số 56/2017/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định.

4. Một trong các giấy tờ có ảnh sau đây: Chứng minh nhân dân; Căn cước công dân; Hộ chiếu còn hiệu lực. Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên thì phải có Giấy xác nhận của Công an cấp xã có dán ảnh, đóng giáp lai trên ảnh và được cấp trong thời gian không quá 03 tháng tính đến thời điểm đề nghị khám giám định.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: Không có

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng giám định Y khoa tỉnh

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động (theo mẫu Phụ lục 1 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT).

+ Giấy đề nghị khám giám định của người lao động (theo mẫu Phụ lục 2 kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ).

- Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

+ Luật An toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

PHỤ LỤC 2

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư s ố 56 /20 1 7/TT-BYT ngày 29/12/ 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGH Ị KHÁM GIÁM Đ Ị NH

Kính gửi: …………………………………………..

Tên tôi là ............................................................. Sinh ngày….. tháng….. năm……

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: ................... Ngày cấp: ………..Nơi cấp:………..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………………………….. 1.....................................

Nghề/công việc ………………………………….. 2................................................

Điện thoại liên hệ: ......................................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ……………………………….3...................................................

Loại hình giám định: ……………………………..4 .................................................

Nội dung giám định: ……………………………..5 ..................................................

Đang hưởng chế độ: …………………………….6 ....................................................

Xác nhận của UBND hoặc Công an cấp xã 7

Người viết giấy đề nghị
(K ý , ghi rõ họ tên)

_____________________

2 Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

3 Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

4 Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

5 Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

6 Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

7 Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định

Số ký hiệu	1749/QĐ-UBND
Ngày ban hành	19/07/2018
Loại văn bản	Quyết định
Ngày có hiệu lực	19/07/2018
Nguồn thu thập	Cơ sở dữ liệu
Ngày đăng công báo	---
Cơ quan ban hành / Người ký	UBND thành phố Cần Thơ / Ngô Hùng
Phạm vi	Sóc Trăng
Trích yếu	2018 thủ tục hành chính Giám định y khoa Sở Y tế Sóc Trăng
Tình trạng hiệu lực	Còn hiệu lực

Quyết định 1749/QĐ-UBND 2018 thủ tục hành chính Giám định y khoa Sở Y tế Sóc Trăng

Tổng quan văn bản

Chưa có thông tin lược đồ