Quyết định 18/QĐ-TCDS 2016 mẫu Sổ ghi chép ban đầu mẫu phiếu thu tin của cộng tác viên dân số

BỘ Y TẾ
TỔNG CỤC DÂN SỐ-
KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 18/QĐ-TCDS

Hà Nội, ngày 17 tháng 3 năm 2016

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để báo cáo);
- Vụ Kế hoạch - Tài chính, Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố;
- Chi cục DS-KHHGĐ các tỉnh, thành phố;
- Lãnh đạo Tổng cục;
- Các đơn vị thuộc Tổng cục;
- Website Bộ Y tế;
- Website Tổng cục;
- Lưu: VT, KHTC (10b).

KT. TỔNG CỤC TRƯỞNG
PHÓ TỔNG CỤC TRƯỞNG




Hồ Chí Hùng

TỔNG CỤC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương): ……………………………………………………………

Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh): ………………………………………………………..

Xã (Phường, Thị trấn): ………………………………………………………………………………….

Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố): ……………………………………………………………………

TT

Thôn Phố

Xóm Ngõ

.…

Ngách

…

Hẻm

Ghi số hộ / từ hộ số đến hộ số

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Biểu 01-CTV (tờ 1)

Ngày gửi: 01 hàng tháng sau tháng báo cáo

Người báo cáo………………………….

Nơi nhận : Trung tâm DS-KHHGĐ ……

Hộ số

Họ và tên con

Giới tính

Ngày sinh

Dân tộc

Họ và tên mẹ

Quan hệ với chủ hộ

Năm sinh

Nơi đẻ

Là con thứ… của mẹ

…/…/20….

Hộ số

Họ và tên người chết

Quan hệ với chủ hộ

Giới tính

Ngày sinh

Ngày chết

Ghi chú

…./…./…….

…./…./…….

Hộ số

Họ và tên người đến

Quan hệ với chủ hộ

Giới tính

Ngày sinh

Dân tộc

Trình độ học vấn

Tình trạng hôn nhân

Ngày đến

Nơi đi

Biểu 01-CTV (tờ 2)

Người báo cáo…………………………

Biểu 01-DSX

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 06 hàng tháng sau tháng báo cáo

Đơn vị báo cáo:………………………………..

Nơi nhận:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:…………….

+ Ủy ban Nhân dân xã……………………….

Tên chỉ tiêu

Toàn xã

Thôn …..

Thôn …..

Thôn …..

Thôn …..

Thôn …..

Thôn …..

Thôn …..

Thôn …..

A

1

2

3

4

5

6

7

8

...

1.

Tổng số trẻ sinh ra trong tháng

Trong tổng số:

- Số trẻ em nam sinh ra

- Số trẻ em nữ sinh ra

- Số trẻ em sinh ra là con thứ 3 trở lên

- Số trẻ em sinh ra của phụ nữ dưới 20 tuổi

2.

Số nữ đặt vòng tránh thai mới trong tháng

Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai

3.

Số nữ thôi sử dụng vòng tránh thai trong tháng

4.

Số nam mới triệt sản trong tháng

5.

Số nữ mới triệt sản trong tháng

6.

Số nữ mới cấy thuốc tránh thai trong tháng

Trong đó: Số nữ thay que cấy tránh thai

7.

Số nữ thôi sử dụng cấy tránh thai trong tháng

Viên chức Dân số xã

(ký và ghi rõ họ tên)

……..Ngày..... tháng..... năm…….

TRƯỞNG BAN DÂN SỐ XÃ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 02-DSX

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 06 tháng sau quý báo cáo

Đơn vị báo cáo: ………………………………..

Nơi nhận:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:…………….

+ Ủy ban Nhân dân xã……………………….

Tên chỉ tiêu

Toàn xã

Thôn ……

Thôn ……

Thôn ……

A

1

2

3

....

1.

Tổng số hộ dân cư tính đến cuối quý (hộ)

Trong đó: Số hộ gia đình

2.

Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối quý (người)

3.

Số nữ từ 15-49 tuổi tính đến cuối quý (người)

4.

Số nữ từ 15-49 tuổi có chồng tính đến cuối quý (người)

5.

Số người chết trong quý (người)

6.

Số người kết hôn trong quý (người)

7.

Số người ly hôn trong quý (người)

8.

Số người chuyển đi khỏi xã trong quý (người)

9.

Số người chuyển đến từ xã khác trong quý (người)

10.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp)

Chia ra: - Đặt vòng tránh thai

- Triệt sản nam

- Triệt sản nữ

- Thuốc cấy tránh thai

- Thuốc tiêm tránh thai

- Thuốc uống tránh thai

- Bao cao su

- Biện pháp khác

11.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp)

Trong tổng số: - Cặp có hai con một bề

- Cặp có 3 con trở lên

12.

Số cộng tác viên dân số tính đến cuối quý (người)

Trong tổng số: - Công tác viên nữ

- Cộng tác viên mới tham gia trong quý

Viên chức Dân số xã

(ký và ghi rõ họ tên)

……..Ngày..... tháng..... năm…….

TRƯỞNG BAN DÂN SỐ XÃ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 03-DSX (tờ 1)

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 06 tháng sau năm báo cáo

Đơn vị báo cáo: ………………………………..

Nơi nhận:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:…………….

+ Ủy ban Nhân dân xã……………………….

Tên chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

A

1

2

I

HỘ VÀ NHÂN KHẨU

1.

Tổng số hộ dân cư (hộ tập thể + hộ gia đình) tính đến cuối năm

Hộ

Trong đó: Số hộ gia đình

Hộ

2.

Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối năm

Người

3.

Số phụ nữ có tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số:

- Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi

Người

- Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi có chồng

Người

II

BIẾN ĐỘNG DÂN SỐ

4.

Tổng số trẻ sinh ra trong năm

Người

Trong tổng số:

- Số trẻ em nam sinh ra

Người

- Số trẻ em nữ sinh ra

Người

- Số trẻ em sinh ra là con thứ 3 trở lên

Người

- Số trẻ em sinh ra là con của phụ nữ dưới 20 tuổi

Người

5.

Tổng số người chết trong năm

Người

6.

Tổng số người kết hôn trong năm

Người

7.

Tổng số người ly hôn trong năm

Người

8.

Số người chuyển đi khỏi xã trong năm

Người

9.

Số người chuyển đến từ xã khác trong năm

Người

III

KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

10.

Số nữ đặt vòng tránh thai mới trong năm

Người

Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai

Người

11.

Số nữ thôi sử dụng vòng tránh thai trong năm

Người

12.

Số nam mới triệt sản trong năm

Người

13.

Số nữ mới triệt sản trong năm

Người

14.

Số nữ cấy thuốc tránh thai mới trong năm

Người

Trong đó: Số nữ thay que cấy tránh thai

Người

15.

Số nữ thôi sử dụng que cấy tránh thai

Người

Biểu 03-DSX (tờ 2)

Ngày gửi: 06 hàng tháng sau tháng báo cáo

Đơn vị báo cáo: …………………..

Tên chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

A

1

2

16.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối năm

Cặp

Chia ra: - Đặt vòng tránh thai

Cặp

- Triệt sản nam

Cặp

- Triệt sản nữ

Cặp

- Thuốc cấy tránh thai

Cặp

- Thuốc tiêm tránh thai

Cặp

- Thuốc uống tránh thai

Cặp

- Bao cao su

Cặp

- Biện pháp tránh thai khác

Cặp

17.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối năm

Cặp

IV

CHỈ TIÊU KHÁC

18.

Số cộng tác viên dân số tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số - Cộng tác viên nữ

Người

- Cộng tác viên mới tham gia trong năm

Người

19.

Nguồn kinh phí sự nghiệp được cấp trong năm

1000 đ

Chia ra: - Từ cấp trên

1000 đ

- Từ cấp xã

1000 đ

Viên chức Dân số xã

(ký và ghi rõ họ tên)

……..Ngày..... tháng..... năm…….

TRƯỞNG BAN DÂN SỐ XÃ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 01-DSH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 11 hàng tháng sau tháng báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện: …………..

Nơi nhận:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: ……………….

+ Phòng Y tế huyện: ………………………

+ Ủy ban Nhân dân huyện: ………………

+ Chi cục thống kê huyện: ………………

Tên chỉ tiêu

Toàn huyện

……..

……..

……..

……..

……..

……..

……..

……..

A

1

2

3

4

5

6

7

8

...

1.

Tổng số trẻ sinh ra

Trong tổng số

- Số trẻ em nam sinh ra

- Số trẻ em nữ sinh ra

- Số trẻ em sinh ra là con thứ 3 trở lên

- Số trẻ em sinh ra của phụ nữ dưới 20 tuổi

2.

Số nữ đặt vòng tránh thai mới

Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai

3.

Số nữ thôi sử dụng vòng tránh thai

4.

Số nam mới triệt sản

5.

Số nữ mới triệt sản

6.

Số nữ mới cấy thuốc tránh thai

Trong đó: số nữ thay que cấy tránh thai

7.

Số nữ thôi sử dụng cấy tránh thai

Người lập biểu

(Ký và ghi rõ họ tên)

…..Ngày…. tháng..... năm....

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM DS - KHHGĐ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 02-DSH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 11 tháng sau quý báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:………….

Nơi nhận:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: ………………

+ Phòng Y tế huyện: ……………………...

+ Ủy ban Nhân dân huyện: ……………..

+ Chi cục thống kê huyện:………………

Tên chỉ tiêu

Toàn huyện

….

……

A

1

2

3

1.

Tổng số hộ dân cư tính đến cuối quý (hộ)

Trong đó: Số hộ gia đình

2.

Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối quý (người)

3.

Số nữ từ 15-49 tuổi tính đến cuối quý (người)

4.

Số nữ từ 15-49 tuổi có chồng tính đến cuối quý (người)

5.

Số người chết trong quý (người)

6.

Số người kết hôn trong quý (người)

7.

Số người ly hôn trong quý (người)

8.

Số người chuyển đi khỏi xã trong quý (người)

9.

Số người chuyển đến từ xã khác trong quý (người)

10.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp),

Chia ra: - Đặt vòng tránh thai

- Triệt sản nam

- Triệt sản nữ

- Thuốc cấy tránh thai

- Thuốc tiêm tránh thai

- Thuốc uống tránh thai

- Bao cao su

- Biện pháp tránh thai khác

11.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp)

Trong tổng số: - Cặp có hai con một bề

- Cặp có 3 con trở lên

12.

Số cộng tác viên dân số tính đến cuối quý (người)

Trong tổng số: - Công tác viên nữ

- Cộng tác viên mới tham gia trong quý

Người lập biểu

(Ký và ghi rõ họ tên)

…..Ngày…. tháng..... năm....

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM DS - KHHGĐ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 03-DSH (tờ 1)

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 11 tháng sau năm báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện:………….

Nơi nhận:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: ………………

+ Phòng Y tế huyện: ……………………...

+ Ủy ban Nhân dân huyện: ……………..

+ Chi cục thống kê huyện:………………

Tên chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

A

1

2

I

HỘ VÀ NHÂN KHẨU

1.

Tổng số hộ dân cư (hộ tập thể + hộ gia đình) tính đến cuối năm

Hộ

Trong đó: Số hộ gia đình

Hộ

2.

Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối năm

Người

3.

Số phụ nữ có tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số:

- Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi

Người

- Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi có chồng

Người

II

BIẾN ĐỘNG DÂN SỐ

4.

Tổng số trẻ sinh ra trong năm

Người

Trong tổng số:

- Số trẻ em nam sinh ra

Người

- Số trẻ em nữ sinh ra

Người

- Số trẻ em sinh ra là con thứ 3 trở lên

Người

- Số trẻ em sinh ra là con của phụ nữ dưới 20 tuổi

Người

5.

Tổng số người chết trong năm

Người

6.

Tổng số người kết hôn trong năm

Người

7.

Tổng số người ly hôn trong năm

Người

8.

Số người chuyển đi khỏi xã trong năm

Người

9.

Số người chuyển đến từ xã khác trong năm

Người

III

KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

10.

Số nữ đặt vòng tránh thai mới trong năm

Người

Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai

Người

11.

Số nữ thôi sử dụng vòng tránh thai trong năm

Người

12.

Số nam mới triệt sản trong năm

Người

13.

Số nữ mới triệt sản trong năm

Người

14

Số nữ cấy thuốc tránh thai mới trong năm

Người

Trong đó: Số nữ thay que cấy tránh thai

Người

15.

Số nữ thôi sử dụng que cấy tránh thai

Người

Biểu 03-DSH (tờ 2)

Ngày gửi: 11 tháng sau năm báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Trung tâm DS-KHHGĐ huyện : …………

Tên chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

16.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối năm

Cặp

Chia ra: - Đặt vòng tránh thai

Cặp

- Triệt sản nam

Cặp

- Triệt sản nữ

Cặp

- Thuốc cấy tránh thai

Cặp

- Thuốc tiêm tránh thai

Cặp

- Thuốc uống tránh thai

Cặp

- Bao cao su

Cặp

- Biện pháp tránh thai khác

Cặp

17.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối năm

Cặp

Trong tổng số: - Cặp có hai con một bề

Cặp

- Cặp có 3 con trở lên

Cặp

IV

LAO ĐỘNG - TÀI CHÍNH VÀ CHỈ TIÊU KHÁC

18.

Số cộng tác viên dân số tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số - Cộng tác viên nữ

Người

- Cộng tác viên mới tham gia trong năm

Người

19.

Số cán bộ làm công tác DS-KHHGĐ cấp xã tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số: - Cán bộ nữ

Người

20.

Số cán bộ làm công tác DS-KHHGĐ cấp huyện tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số: - Cán bộ nữ

Người

- Hợp đồng (bao gồm cả hợp đồng 68)

Người

21.

Nguồn kinh phí sự nghiệp được cấp trong năm

1000 đ

Chia ra: - Từ cấp trên

1000 đ

- Từ cấp huyện

1000 đ

- Từ cấp xã

1000 đ

Người lập biểu

(Ký và ghi rõ họ tên)

…..Ngày…. tháng..... năm....

GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM DS - KHHGĐ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 01-DST

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 16 hàng tháng sau tháng báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: …………………………………………

Nơi nhận:

+ Tổng cục DS-KHHGĐ (Trung tâm Nghiên cứu, Thông tin và Dữ liệu)

+ Sở Y tế tỉnh: ……………………………………………………….

+ Cục thống kê tỉnh: …………………………………………………

Tên chỉ tiêu

Toàn tỉnh

……..

……..

……..

……..

……..

……..

……..

……..

A

1

2

3

4

5

6

7

8

..

1

Tổng số trẻ sinh ra

Trong tổng số:

- Số trẻ em nam sinh ra

- Số trẻ em nữ sinh ra

- Số trẻ em sinh ra là con thứ 3+

- Số trẻ em sinh ra của phụ nữ dưới 20 tuổi

2

Số nữ đặt vòng tránh thai mới

Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai

3

Số nữ thôi sử dụng vòng tránh thai

4

Số nam mới triệt sản

5

Số nữ mới triệt sản

6

Số nữ mới cấy thuốc tránh thai

Trong đó: số nữ thay que cấy tránh thai

7

Số nữ thôi sử dụng cấy tránh thai

Người lập biểu

(Ký và ghi rõ họ tên)

…..Ngày…. tháng..... năm....

CHI CỤC TRƯỞNG CHI CỤC DS - KHHGĐ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 02-DST

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 16 tháng sau quý báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: ………………………………

Nơi nhận:

+ Tổng cục DS-KHHGĐ (Trung tâm NC,TT&DL)

+ Sở Y tế tỉnh: ……………………………………………

+ Cục thống kê tỉnh: ……………………………………

Tên chỉ tiêu

Toàn tỉnh

……

…….

A

1

2

3

1

Tổng số hộ dân cư tính đến cuối quý (hộ)

Trong đó: Số hộ gia đình

2

Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối quý (người)

3

Số nữ từ 15-49 tuổi tính đến cuối quý (người)

4

Số nữ từ 15-49 tuổi có chồng tính đến cuối quý (người)

5

Số người chết trong quý (người)

6

Số người kết hôn trong quý (người)

7

Số người ly hôn trong quý (người)

8

Số người chuyển đi khỏi xã trong quý (người)

9

Số người chuyển đến từ xã khác trong quý (người)

10

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp), chia ra

Chia ra: - Đặt vòng tránh thai

- Triệt sản nam

- Triệt sản nữ

- Thuốc cấy tránh thai

- Thuốc tiêm tránh thai

- Thuốc uống tránh thai

- Bao cao su

- Biện pháp tránh thai khác

11

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối quý (cặp)

12

Số cộng tác viên dân số tính đến cuối quý (người)

Trong tổng số: - Công tác viên nữ

- Cộng tác viên mới tham gia trong quý

.

Người lập biểu

(Ký và ghi rõ họ tên)

…..Ngày…. tháng..... năm....

CHI CỤC TRƯỞNG CHI CỤC DS - KHHGĐ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Biểu 03-DST (tờ 1)

(Ban hành kèm theo Quyết định số 18/QĐ-TCDS ngày 17 tháng 3 năm 2016 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình)

Ngày gửi: 16 tháng sau năm báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh: ………………………………

Nơi nhận:

+ Tổng cục DS-KHHGĐ (Trung tâm NC,TT&DL)

+ Sở Y tế tỉnh: ……………………………………………

+ Cục thống kê tỉnh: ……………………………………

Tên chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

A

1

2

I

HỘ VÀ NHÂN KHẨU

1.

Tổng số hộ dân cư (hộ tập thể + hộ gia đình) tính đến cuối năm

Hộ

Trong đó: Số hộ gia đình

Hộ

2.

Tổng số nhân khẩu thực tế thường trú tính đến cuối năm

Người

3.

Số phụ nữ có tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số:

- Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi

Người

- Số phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi có chồng

Người

II

BIẾN ĐỘNG DÂN SỐ

4.

Tổng số trẻ sinh ra trong năm

Người

Trong tổng số:

- Số trẻ em nam sinh ra

Người

- Số trẻ em nữ sinh ra

Người

- Số trẻ em sinh ra là con thứ 3 trở lên

Người

- Số trẻ em sinh ra là con của phụ nữ dưới 20 tuổi

Người

5.

Tổng số người chết trong năm

Người

6.

Tổng số người kết hôn trong năm

Người

7.

Tổng số người ly hôn trong năm

Người

8.

Số người chuyển đi khỏi xã trong năm

Người

9.

Số người chuyển đến từ xã khác trong năm

Người

III

KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

10.

Số nữ đặt vòng tránh thai mới trong năm

Người

Trong đó: Số nữ thay vòng tránh thai

Người

11.

Số nữ thôi sử dụng vòng tránh thai trong năm

Người

12.

Số nam mới triệt sản trong năm

Người

13.

Số nữ mới triệt sản trong năm

Người

14.

Số nữ cấy thuốc tránh thai mới trong năm

Người

Trong đó: Số nữ thay que cấy tránh thai

Người

15.

Số nữ thôi sử dụng que cấy tránh thai

Người

Biểu 03-DST (tờ 2)

Ngày gửi: 16 tháng sau năm báo cáo

Đơn vị báo cáo:

+ Chi cục DS-KHHGĐ tỉnh:………………..

Tên chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

16.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện đang sử dụng BPTT tính đến cuối năm

Cặp

Chia ra: - Đặt vòng tránh thai

Cặp

- Triệt sản nam

Cặp

- Triệt sản nữ

Cặp

- Thuốc cấy tránh thai

Cặp

- Thuốc tiêm tránh thai

Cặp

- Thuốc uống tránh thai

Cặp

- Bao cao su

Cặp

- Biện pháp tránh thai khác

Cặp

17.

Số cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ hiện chưa sử dụng BPTT tính đến cuối năm

Cặp

Trong tổng số: - Cặp có hai con một bề

Cặp

- Cặp có 3 con trở lên

Cặp

IV

LAO ĐỘNG - TÀI CHÍNH VÀ CHỈ TIÊU KHÁC

18.

Số cộng tác viên dân số tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số - Cộng tác viên nữ

Người

- Cộng tác viên mới tham gia trong năm

Người

19.

Số cán bộ làm công tác DS-KHHGĐ cấp xã tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số: - Cán bộ nữ

Người

20.

Số cán bộ làm công tác DS-KHHGĐ cấp huyện tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số: - Cán bộ nữ

Người

- Hợp đồng (bao gồm cả hợp đồng 68)

Người

21.

Số cán bộ làm công tác DS-KHHGĐ cấp tỉnh tính đến cuối năm

Người

Trong tổng số: - Cán bộ nữ

Người

- Hợp đồng (bao gồm cả hợp đồng 68)

Người

22.

Nguồn kinh phí sự nghiệp được cấp trong năm

1000 đ

Chia ra: - Từ cấp trên

1000 đ

- Từ cấp tỉnh

1000 đ

- Từ cấp huyện

1000 đ

- Từ cấp xã

1000 đ

Người lập biểu

(Ký và ghi rõ họ tên)

…..Ngày…. tháng..... năm....

CHI CỤC TRƯỞNG CHI CỤC DS - KHHGĐ

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)