Quyết định 2446/QĐ-UBND thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế Lâm Đồng 2016

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2446/QĐ-UBND	Lâm Đồng, ngày 03 tháng 11 năm 2016

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH LÂM ĐỒNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 55 thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Lâm Đồng.

Điều 2. Bãi bỏ các Quyết định số 2146/QĐ-UBND ngày 25/8/2009, Quyết định số 1265/QĐ-UBND ngày 09/6/2010, Quyết định số 1423/QĐ-UBND ngày 12/7/2012, Quyết định số 2071/QĐ-UBND ngày 15/10/2013 và Quyết định số 494/QĐ-UBND ngày 14/02/2015 của UBND tỉnh Lâm Đồng về công bố các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Lâm Đồng.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Y tế; Thủ trưởng các Sở, ban, ngành thuộc tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố Đà Lạt, Bảo Lộc và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Bộ Tư pháp (Cục KSTTHC);
- TT. Tỉnh ủy, TT. HĐND tỉnh;
- Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh;
- Như điều 3;
- Trung tâm Công báo tỉnh;
- Cổng thông tin Điện tử tỉnh;
- Website VP UBND tỉnh;
- Lưu: VT, NC.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Nguyễn Văn Yên

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ LÂM ĐỒNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2446/QĐ-UBND ngày 03 tháng 11 năm 2016 của UBND tỉnh Lâm Đồng)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A. Danh mục thủ tục hành chính

STT	Tên thủ tục hành chính
I	Lĩnh vực Khám chữa bệnh
1	Thủ tục bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
2	Thủ tục đề nghị thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề
3	Thủ tục cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam
4	Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh trong trường hợp bị mất; bị hư hỏng; bị thu hồi do chứng chỉ hành nghề cấp không đúng thẩm quyền, có nội dung trái pháp luật
5	Thủ tục cấp lại chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh trong trường hợp bị thu hồi do người hành nghề không hành nghề trong thời hạn 2 năm liên tục; xác định có sai sót chuyên môn kỹ thuật gây hậu quả nghiêm trọng; không cập nhật kiến thức liên tục trong 2 năm liên tiếp; không đủ sức khỏe hành nghề; đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc chuyên môn theo quy định của tòa án, đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chấp hành án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, đang trong thời gian bị kỷ luật từ cảnh cáo trở lên có liên quan đến khám chữa bệnh hoặc mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự
6	Thủ tục cấp mới giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, sáp nhập
7	Thủ tục cấp phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm cơ sở hành nghề khám chữa bệnh
8	Thủ tục cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
9	Thủ tục cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp bị mất, hư hỏng hoặc thu hồi trong trường hợp giấy phép được cấp không đúng thẩm quyền
10	Thủ tục đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi quy mô giường bệnh, cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn
11	Thủ tục đề nghị phê duyệt Danh mục kỹ thuật lần đầu
12	Thủ tục đề nghị phê duyệt bổ sung Danh mục kỹ thuật
13	Thủ tục công bố Công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe
14	Thủ tục cấp giấy chứng nhận mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
15	Thủ tục cho phép Đoàn trong nước, nước ngoài khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
16	Thủ tục cho phép cá nhân trong nước, nước ngoài khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
17	Thủ tục xác nhận đăng ký hoạt động của cơ sở hiến máu chữ thập đỏ
18	Thủ tục cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn
19	Thủ tục cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật
20	Thủ tục đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động trạm, điểm sơ cấp cứu chữ thập đỏ do bị mất, rách, hư hỏng
II	Lĩnh vực Dược - Mỹ phẩm
1	Thủ tục cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với hình thức bán buôn, bán lẻ dược liệu
2	Thủ tục cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với hình thức bán buôn, bán lẻ dược liệu
3	Thủ tục gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với hình thức bán buôn dược liệu; bán lẻ dược liệu
4	Thủ tục đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc do bị mất, hỏng, rách nát; thay đổi người quản lý chuyên môn về dược; thay đổi tên cơ sở kinh doanh thuốc nhưng không thay đổi địa điểm kinh doanh; thay đổi địa điểm trụ sở đăng ký kinh doanh trong trường hợp trụ sở đăng ký kinh doanh không phải là địa điểm hoạt động kinh doanh đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với hình thức bán buôn dược liệu; bán lẻ dược liệu
5	Thủ tục cấp Giấy chứng nhận đạt nguyên tắc "Thực hành tốt bảo quản thuốc" - GSP- trường hợp đăng ký tái kiểm tra
6	Thủ tục cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm trong trường hợp bị mất hoặc hư hỏng
7	Thủ tục cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm trong trường hợp hết hiệu lực tại Khoản 2 Điều 21 Thông tư số 09/2015/TT-BYT
8	Thủ tục cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm khi có thay đổi về tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm và không thay đổi nội dung quảng cáo
9	Thủ tục cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc
10	Thủ tục cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc (trừ lĩnh vực xuất khẩu, nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ và dịch vụ bảo quản dược liệu)
11	Thủ tục cấp bổ sung phạm vi hoạt động trong giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc (trừ lĩnh vực xuất khẩu, nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ và dịch vụ bảo quản dược liệu).
12	Thủ tục gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc (trừ lĩnh vực xuất khẩu, nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ và dịch vụ bảo quản dược liệu).
13	Thủ tục đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc do bị mất, hỏng, rách nát; thay đổi người quản lý chuyên môn về dược; thay đổi tên cơ sở kinh doanh thuốc nhưng không thay đổi địa điểm kinh doanh; thay đổi địa điểm trụ sở đăng ký kinh doanh trong trường hợp trụ sở đăng ký kinh doanh không phải là địa điểm hoạt động kinh doanh đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc (trừ lĩnh vực xuất khẩu, nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ và dịch vụ bảo quản dược liệu)
14	Thủ tục cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc
15	Thủ tục cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm
16	Thủ tục cấp Chứng chỉ hành nghề Dược cho cá nhân là công dân Việt Nam đăng ký hành nghề Dược
17	Thủ tục cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài đăng ký hành nghề dược
18	Thủ tục cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược (do bị mất, rách nát, thay đổi thông tin cá nhân, hết hạn hiệu lực) cho cá nhân đăng ký hành nghề dược
19	Cấp giấy chứng nhận GPP “thực hành tốt nhà thuốc”
20	Thủ tục đăng ký kiểm tra lại điều kiện bán lẻ thuốc theo nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc”.
21	Thủ tục đề nghị cấp Giấy chứng nhận đạt nguyên tắc tiêu chuẩn “thực hành tốt phân phối thuốc” (GDP).
22	Thủ tục đăng ký kiểm tra nguyên tắc “Thực hành tốt phân phối thuốc”, trường hợp thay đổi, bổ sung phạm vi kinh doanh, thay đổi địa điểm kinh doanh, kho bảo quản
23	Thủ tục đăng ký tái kiểm tra “Thực hành tốt phân phối thuốc”
24	Thủ tục cấp thẻ cho người giới thiệu thuốc có trình độ chuyên môn đại học
25	Thủ tục cấp thẻ cho người giới thiệu thuốc có trình độ chuyên môn trung cấp
26	Thủ tục nhận thuốc phi mậu dịch
27	Thủ tục công bố sản phẩm mỹ phẩm
28	Thủ tục cấp Giấy chứng nhận đạt nguyên tắc "Thực hành tốt bảo quản thuốc"-GSP- trường hợp đăng ký kiểm tra lần đầu (không áp dụng cho cơ sở làm dịch vụ bảo quản thuốc)
29	Thủ tục trả lại Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân đăng ký hành nghề dược trường hợp cơ sở kinh doanh đề nghị
30	Thủ tục trả lại Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân đăng ký hành nghề dược trường hợp cá nhân đơn phương đề nghị.
III	Lĩnh vực an toàn vệ sinh thực phẩm
1	Thủ tục cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
2	Thủ tục cấp Giấy xác nhận kiến thức về ATTP
3	Thủ tục cấp đổi Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
4	Thủ tục cấp Giấy tiếp nhận công bố hợp quy, giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm
5	Thủ tục cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo

Phần II

NỘI DUNG CỤ TH Ể CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực khám chữa bệnh:

1. Thủ tục bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

1.1. Trình tự thực hiện:

a) Bước 1: Công dân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định, nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế Lâm Đồng; công chức tiếp nhận kiểm tra tính đầy đủ của thành phần hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận hồ sơ hẹn ngày trả kết quả hoặc hướng dẫn bổ sung hồ sơ trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chính xác.

b) Bước 2: Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Tổ thư ký tiến hành thẩm định hồ sơ nếu hồ sơ không hợp lệ, Sở Y tế có văn bản thông báo cho công dân để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể là bổ sung thêm những tài liệu nào, sửa đổi nội dung gì. Sau khi chỉnh lý hồ sơ theo yêu cầu thông báo của Sở Y tế, công dân nộp hồ sơ (bổ sung các nội dung chỉnh lý) tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế Lâm Đồng.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra lại nội dung chỉnh lý theo yêu cầu thông báo của Sở Y tế và ghi bổ sung vào phiếu tiếp nhận hồ sơ, hẹn lại ngày trả kết quả.

c) Bước 3: Tổ thư ký xét cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Giám đốc Sở Y tế ra quyết định thành lập (thường trực đặt tại Phòng Nghiệp vụ Y Dược - Sở Y tế) có trách nhiệm thẩm định hồ sơ, tham mưu cho Hội đồng tư vấn xét cấp chứng chỉ hành nghề Khám bệnh, chữa bệnh để họp xét và trình Giám đốc Sở Y tế giải quyết theo thẩm quyền, theo đúng quy định. Đối với trường hợp không giải quyết được phải trả lời bằng văn bản thông báo, ghi rõ lý do.

d) Bước 4: Công dân nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế Lâm Đồng. Công dân có trách nhiệm nộp lại phiếu biên nhận hồ sơ và nộp lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định của nhà nước.

1.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Y tế Lâm Đồng, qua đường bưu điện, trực tuyến (khi triển khai thủ tục trực tuyến)

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần:

- Đơn đề nghị bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn (theo mẫu số 03 Phụ lục I Thông tư 41/2015/TT-BYT).

- Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn phù hợp với phạm vi chuyên môn đề nghị bổ sung.

- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu phụ lục 10 Thông tư 41/2011/TT-BYT), hoặc bằng tốt nghiệp bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám, chữa bệnh.

Trường hợp thời gian đào tạo chuyên khoa định hướng không đủ thời gian theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì phải bổ sung giấy xác nhận quá trình thực hành để đủ thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

1.4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Người hành nghề đã được cấp chứng chỉ hành nghề, đang làm việc trong các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng (thuộc quản lý của Sở Y tế);

- Người hành nghề đã được cấp chứng chỉ hành nghề, hiện không làm việc tại cơ sở khám chữa bệnh nào, có hộ khẩu thường trú tại Lâm Đồng.

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế Lâm Đồng.

1.7. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn.

1.8. Phí, lệ phí: Phí thẩm định: 360.000đ, lệ phí: 190.000đ.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

- Đơn đề nghị bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn (theo mẫu số 03 Phụ lục I - Thông tư số 41/2015/TT-BYT).

- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo phụ lục 10 - Thông tư số 41/2011/TT-BYT), hoặc bằng tốt nghiệp bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám, chữa bệnh.

1.10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấp phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thông tư 41/2015/TT-BYT, ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấp phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

Mẫu 03

Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài

CỘNG HÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

….1…. ngày ….. tháng ..... năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………2……………………..

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:3 …………………………………………………………………………………

Hộ chiếu số: ……….. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: …………. Nơi cấp: ………….

Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu có): ………………………………

Văn bằng chuyên môn:4 …………………………………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi: …………………………………

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn	□
2. Giấy xác nhận quá trình thực hành	□
3. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề đã được cấp	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

_______________

1 Đ ịa danh

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Ghi rõ địa ch ỉ theo nơi đ ăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác

Phụ lục 10 Thông tư 41/2011/TT-BYT

SỞ Y TẾ LÂM ĐỒNG ............ 1 ............ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /GXNTH	….2…., ngày tháng năm 20…

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

.......................3........................ xác nhận:

Ông/bà: ............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: 4 .............................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp: .............

Văn bằng chuyên môn: 5 ..................................... Năm tốt nghiệp: ..................................

đã thực hành tại..........................6..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: 7 ..................................................................................................

2. Năng lực chuyên môn: 8 ..............................................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: 9 ...............................................................................................

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_________________

1 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2 Địa danh

3 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

5 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

6 Giống như mục 2

7 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…

8 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

9 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.

2. Thủ tục đề nghị thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề.

2.1. Trình tự thực hiện

a) Bước 1: Công dân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định, nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế Lâm Đồng; công chức tiếp nhận kiểm tra tính đầy đủ của thành phần hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận hồ sơ hẹn ngày trả kết quả và thu phí thẩm định theo quy định hoặc hướng dẫn bổ sung hồ sơ trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chính xác.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định của nhà nước.

2.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Y tế Lâm Đồng.

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần:

- Đơn đề nghị thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn (mẫu kèm theo).

- Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn.

- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu phụ lục 10 Thông tư 41/2011/TT-BYT), bằng tốt nghiệp bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành theo quy định tại Điều 22 Luật khám, chữa bệnh.

- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn nơi người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu số 04 - Phụ lục I Thông tư 41/2015/TT-BYT).

- Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế cấp.

- Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (bản chính).

- 02 Ảnh 4 x 6 cm (ảnh nền trắng, mới chụp không quá 6 tháng).

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

2.4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

- Người hành nghề đã được cấp chứng chỉ hành nghề, hiện không làm việc tại cơ sở khám chữa bệnh nào, có hộ khẩu thường trú tại Lâm Đồng.

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế Lâm Đồng.

2.7. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Chứng chỉ hành nghề.

2.8. Phí, lệ phí: Phí thẩm định: 360.000đ, lệ phí: 190.000đ.

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đ í nh kèm ngay sau thủ tục này):

- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (M ẫ u kèm theo) ;

- Sơ yếu lý lịch (theo mẫu s ố 4 Phụ l ục I - Thông tư s ố 41/2015/TT-BYT)

2.10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 41/2011/TT-BYT, ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh

- Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về việc sửa đổi một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT, ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh;

CỘNG HÒA X Ã HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

… . 1 …. ngày ….. th á ng . . ... năm 20… .

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………2……………………..

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:3 …………………………………………………………………………………

Hộ chiếu số: ……….. Ngày cấp: ………….. Ngày hết hạn: …………. Nơi cấp: ………….

Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu có): ………………………………

Văn bằng chuyên môn:4 …………………………………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp: ………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị thay đổi: …………………………………

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn	□
2. Giấy xác nhận quá trình thực hành	□
3. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (bản chính)	□

4. Sơ yếu lý lịch

5. Giấy chứng nhận sức khỏe

6. Hai ảnh 4cm x 6cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

_______________

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác

M ẫ u 04

M ẫ u Sơ yếu lý lịch

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

Ảnh mầu
4x6cm
(có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch)

SƠ YẾU LÝ LỊCH

TỰ THUẬT

Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: ………………………………….

Sinh ngày ….. tháng ….. năm …………………………………………………………………

Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: …………….

Ngày ……….. tháng ……………. năm …………………………………………..................

Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động …………………………

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

Số hiệu: ………………….
Ký hiệu: …………………. .

Họ và tên: ……………………………………….. Bí danh: ……………………………………

Tên thường gọi: …………………………………………………………………………………

Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: ……………………..

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ……………………………………………

Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) …………

………………………………………………………………………………………………………

Thành phần bản thân hiện nay: …………………………………………………………………

Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: ……………………………

Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo ……………………

Chuyên ngành đào tạo: …………………………………………………………………………

Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ………………………

Nơi kết nạp: ......................................................................................................................

Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................

Nơi kết nạp: ………………………………………………………………………………………

Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg

Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: ..........................................................................

Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: .....................................

Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ………………………………

Lý do: ………………………………………………………………………………………………

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ………………

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? …………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)

………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp ……………………..

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? …………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)

………………………………………………………………………………………………………

HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT

(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp v à trình đ ộ chính trị của từng người)

………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: ……………………

Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………….

Nơi làm việc: …………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Họ và tên các con:

1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Làm công tác gì?	Ở đâu?	Giữ chức vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Khen thưởng: ..................................................................................................................

Kỷ luật: …………………………………………………………………………………………..

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./.

Xác nhận của Thủ trưởng C ơ quan/
Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường

……… .. , ngày ….. tháng ….. năm ………..
Ng ườ i khai ký t ê n

3. Thủ tục cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam.

3.1. Trình tự thực hiện

a) Bước 1: Công dân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định, nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế Lâm Đồng; công chức tiếp nhận kiểm tra tính đầy đủ của thành phần hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận hồ sơ hẹn ngày trả kết quả và thu phí thẩm định theo quy định hoặc hướng dẫn bổ sung hồ sơ trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chính xác.

Sau khi chỉnh lý hồ sơ theo yêu cầu thông báo của Sở Y tế, công dân nộp hồ sơ (bổ sung các nội dung chỉnh lý) tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính Sở Y tế Lâm Đồng.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần, trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định của nhà nước.

3.2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại Sở Y tế Lâm Đồng.

3.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần:

- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu s ố 01 - Phụ lục I Thông tư 41/2015/TT-BYT).

- Bản sao có chứng thực văn bằng hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh cấp;

- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo mẫu phụ lục 10), bằng tốt nghiệp bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng s ố th ờ i gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám, chữa bệnh.

Trường hợp thời gian đào tạo chuyên khoa định hướng không đủ thời gian theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh thì phải bổ sung giấy xác nhận quá trình thực hành đ ể đủ thời gian thực hành theo quy định tại Đi ề u 24 Luật kh á m bệnh, chữa bệnh.

- Sơ yếu lý lịch có xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn nơi người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề cư trú. Đ ố i với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng t í nh đến thời điểm nộp hồ sơ đ ề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo m ẫ u s ố 04, Phụ lục 1, Thông tư 41/2015/TT-BYT).

- Phiếu lý lịch tư pháp.

- 02 Ảnh 4 x 6 cm (ảnh nền trắng, mới chụp không quá 6 tháng).

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

3.4. Thời hạn giải quyết: 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

3.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Người đang thực hành kh á m, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh quản lý. Trong trường hợp người hành nghề không làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào thì nộp hồ sơ về Sở Y tế nơi có hộ kh ẩ u thường trú đ ể đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề).

3.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế Lâm Đồng.

3.7. Kết quả của việc thực hiện thủ tục hành chính: Chứng chỉ hành nghề

3.8. Phí, lệ phí: Thông tư số 03/2013/TT-BTC:

- Phí thẩm định: 360.000 đồng/1 chứng chỉ.

- Lệ phí cấp chứng chỉ: 190.000 đồng/1 chứng chỉ.

3.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (theo mẫu 01, phụ lục 1, Thông tư s ố 41/2015/TT-BYT) ;

- Văn bản xác nhận quá trình thực hành (theo phụ lục 10 - Thông tư số 41/2011/TT-BYT), hoặc bằng t ố t nghiệp bác sĩ nội trú, hoặc bằng chuyên khoa cấp I, b ằ ng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc gi ấ y ch ứ ng nhận chuyên khoa định hướng có t ổ ng s ố thời gian thực hành theo quy định tại Điều 24 Luật khám, chữa bệnh ;

3.10. Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Theo quy định Đi ề u 18 Luật Khám, chữa bệnh .

- Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh gồm:

+ Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam.

+ Giấy chứng nhận là lương y.

+ Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

- Có văn bản xác nhận quá trình thực hành, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.

- Có giấy chứng nhận sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án, đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của Tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.

3.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

- Thông tư số 41/2011/TT-BYT, ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh;

- Thông tư 4 1 /2015/TT-BYT, ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế về việc sửa đ ổ i, bổ sung một s ố điều của Thông tư s ố 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đ ố i với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đ ố i với cơ sở kh á m bệnh, chữa bệnh.

PHỤ LỤC 1

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
( B an hành kèm t heo Thông tư s ố 4 1 /2015/ TT-BYT ngày 16 th á ng 11 năm 2 0 15 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

M ẫ u 01

Áp dụng đối với ng ườ i Việt Nam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NG HĨ A VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh ph ú c
-----------------

… . 1 …. ngày ….. th á ng . . ... năm 20… .

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, ch ữ a bệnh

Kính gửi: ……………2……………………..

Họ và tên: …………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:3 …………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………….. Ngày cấp: ……….. Nơi cấp: ………

Điện thoại: ……………………………………. Email (nếu có): ………………………………

Văn bằng chuyên môn:4 …………………………………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề ngh ị cấp: …………………………………...............

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn	□
2	Văn bản xác nhận quá trình thực hành	□
3.	Phiếu lý lịch tư pháp	□
4.	Sơ yếu lý lịch	□
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe	□
6.	Hai ảnh màu 04cm x 06cm	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM Đ ƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

_______________

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

M ẫ u 04

M ẫ u Sơ yếu lý lịch

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

Ảnh mầu
4x6cm
(có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch)

SƠ YẾU LÝ LỊCH

TỰ THUẬT

Họ và tên: ……………………………………….. Nam, nữ: ………………………………….

Sinh ngày ….. tháng ….. năm …………………………………………………………………

Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Chứng minh thư nhân dân số: ……………………………………… Nơi cấp: …………….

Ngày ……….. tháng ……………. năm …………………………………………..................

Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………………..; Di động …………………………

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

Số hiệu: ………………….
Ký hiệu: …………………. .

Họ và tên: ……………………………………….. Bí danh: ……………………………………

Tên thường gọi: …………………………………………………………………………………

Sinh ngày …………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: ……………………..

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo: ……………………………………………

Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) …………

………………………………………………………………………………………………………

Thành phần bản thân hiện nay: …………………………………………………………………

Trình độ văn hóa: ……………………………………. Ngoại ngữ: ……………………………

Trình độ chuyên môn: ............................................ Loại hình đào tạo ……………………

Chuyên ngành đào tạo: …………………………………………………………………………

Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm ………………………

Nơi kết nạp: ......................................................................................................................

Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: ................................................

Nơi kết nạp: ………………………………………………………………………………………

Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg

Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: ..........................................................................

Cấp bậc: …………………………………. Lương chính hiện nay: .....................................

Ngày nhập ngũ: ………………………………. Ngày xuất ngũ: ………………………………

Lý do: ………………………………………………………………………………………………

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: …………………………….. Tuổi ……………….. Nghề nghiệp ………………

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? …………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)

………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên mẹ: ………………………..Tuổi: …………….. Nghề nghiệp ……………………..

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? …………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)

………………………………………………………………………………………………………

HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT

(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp v à trình đ ộ chính trị của từng người)

………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………………….Tuổi: ……………………

Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………….

Nơi làm việc: …………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Họ và tên các con:

1) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

2) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

3) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

4) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

5) ………………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………

QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Làm công tác gì?	Ở đâu?	Giữ chức vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT

Khen thưởng: ..................................................................................................................

Kỷ luật: …………………………………………………………………………………………..

LỜI CAM ĐOAN

Xác nhận của Thủ trưởng C ơ quan/
Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường

……… .. , ngày ….. tháng ….. năm ………..
Ng ườ i khai ký t ê n

Phụ lục 10 Thông tư 41/2011/TT-BYT

SỞ Y TẾ LÂM ĐỒNG ............ 1 ............ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /GXNTH	… . 2 …. , ngày tháng năm 20…