Quyết định 4128/QĐ-BYT 2016 Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Điều 1. Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” là cơ sở để các đơn vị y tế triển khai thực hiện hoạt động cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25 tháng 11 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” hết hiệu lực kể từ ngày ban hành Quyết định này.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em; Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh thanh tra Bộ; Thủ trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh; Giám đốc các Học viện, Hiệu trưởng các trường đại học, cao đẳng và trung cấp có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN QUỐC GIA

VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

HƯỚNG DẪN QUỐC GIA về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

MỤC LỤC

CÁC TỪ VIẾT TẮT

LỜI GIỚI THIỆU

CÁCH SỬ DỤNG “HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN”

PHẦN 1 NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

MỐI QUAN HỆ TƯƠNG HỖ GIỮA NGƯỜI CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ CỘNG ĐỒNG

TƯ VẤN TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ SINH SẢN

TRUYỀN MÁU VÀ CÁC DỊCH THAY THẾ TRONG SẢN PHỤ KHOA

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA

CÁC NGUYÊN TẮC VÔ KHUẨN TRONG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN

QUY TRÌNH VÔ KHUẨN DỤNG CỤ TRONG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN

THUỐC THIẾT YẾU CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TẠI TRẠM Y TẾ XÃ VÀ TƯƠNG ĐƯƠNG

TRANG BỊ THIẾT YẾU VỀ SỨC KHỎE SINH SẢN CHO TRẠM Y TẾ XÃ VÀ TƯƠNG ĐƯƠNG

CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TẠI TUYẾN XÃ

PHẦN 2 LÀM MẸ AN TOÀN

A CHĂM SÓC TRƯỚC KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC KHI SINH

TƯ VẤN, CHĂM SÓC TRƯỚC KHI CÓ THAI

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

QUẢN LÝ THAI

TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ VÀ NGAY SAU ĐẺ

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ

CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

THEO DÕI LIÊN TỤC CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỊP TIM THAI

B CHĂM SÓC TRONG VÀ SAU ĐẺ

BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM

KIỂM TRA RAU

ĐỠ ĐẺ TẠI NHÀ VÀ XỬ TRÍ ĐẺ RƠI

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGÀY ĐẦU SAU ĐẺ

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH 6 TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ

C CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHÉN, CHUYỂN DẠ VÀ SINH ĐẺ

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ

CHẢY MÁU TRONG NỬA CUỐI THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

SỐC TRONG SẢN KHOA

XỬ TRÍ TẮC MẠCH ỐI

TĂNG HUYẾT ÁP, TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT

XỬ TRÍ ĐA THAI

NGÔI BẤT THƯỜNG

DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON

XỬ TRÍ THAI QUÁ NGÀY SINH

VỠ ỐI NON

SA DÂY RỐN

THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

PHÙ PHỔI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

CHUYỂN DẠ ĐÌNH TRỆ

THEO DÕI CUỘC CHUYỂN DẠ VỚI SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ Ở TỬ CUNG

SUY THAI CẤP

SỬ DỤNG OXYTOCIN

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

PHÁT HIỆN CÁC DẤU HIỆU NGUY HIỂM, XỬ TRÍ VÀ CHUYỂN TUYẾN CÁC CẤP CỨU SẢN KHOA

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

BỆNH BASEDOW VÀ THAI NGHÉN

SUY GIÁP VÀ THAI NGHÉN

BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN

VIÊM GAN VÀ THAI NGHÉN

D CÁC THỦ THUẬT VÀ PHẪU THUẬT

CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY CHUYỂN DẠ

KỸ THUẬT BẤM ỐI

NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM

ĐỠ ĐẦU TRONG NGÔI MÔNG

XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SINH ĐÔI

FORCEPS

GIÁC KÉO

BÓC RAU NHÂN TẠO

KIỂM SOÁT TỬ CUNG

PHẦN 3 PHỤ KHOA

HƯỚNG DẪN CHUNG

KHÁM PHỤ KHOA

KHÁM VÚ

CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

BỆNH VÚ LÀNH TÍNH

U XƠ TỬ CUNG

U BUỒNG TRỨNG

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

MÃN KINH

PHẦN 4 CHĂM SÓC SƠ SINH

GIAO TIẾP VÀ HỖ TRỢ TINH THẦN ĐỐI VỚI GIA ĐÌNH TRẺ BỆNH

CHUYỂN VIỆN AN TOÀN CHO TRẺ SƠ SINH

CHO TRẺ RA VIỆN

PHỐI HỢP CHUYÊN NGÀNH SẢN KHOA VÀ NHI KHOA TRONG CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ SƠ SINH

THUỐC THIẾT YẾU TRONG CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH TẠI CÁC TUYẾN

TRANG THIẾT BỊ THIẾT YẾU CHO CHĂM SÓC SƠ SINH TẠI CÁC TUYẾN Y TẾ

CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH NON THÁNG/NHẸ CÂN

DỊ TẬT SƠ SINH CẦN CAN THIỆP SỚM

TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

CHĂM SÓC TRẺ BẰNG PHƯƠNG PHÁP KANGAROO

RỐI LOẠN THÂN NHIỆT Ở TRẺ SƠ SINH

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

BỆNH MÀNG TRONG (HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ NON THÁNG)

LIỆU PHÁP BƠM SURFACTANT

VIÊM PHỔI

LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ TRẺ SƠ SINH NGẠT

THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP)

XUẤT HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH

NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH

NHIỄM KHUẨN MẮT

NHIỄM KHUẨN RỐN

NHIỄM KHUẨN DA

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

NUÔI DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH

NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH

VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH

TRẺ SINH RA TỪ MẸ BỊ VIÊM GAN B, LAO, LẬU, GIANG MAI, HIV

HỘI CHỨNG CO GIẬT

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ SƠ SINH

CẤP CỨU SẶC SỮA

TRUYỀN MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU

THAY MÁU Ở TRẺ SƠ SINH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO

KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

KỸ THUẬT BÓP BÓNG QUA MẶT NẠ

CHỌC HÚT VÀ ĐẶT ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI

KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO TRẺ SƠ SINH

CHỌC DÒ TUỶ SỐNG

KỸ THUẬT CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

PHẦN 5 KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

TƯ VẤN KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

TIÊU CHUẨN PHÒNG THỦ THUẬT KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

DỤNG CỤ TRÁNH THAI TRONG TỬ CUNG

BAO CAO SU

VIÊN THUỐC TRÁNH THAI KẾT HỢP

VIÊN THUỐC TRÁNH THAI CHỈ CÓ PROGESTIN

THUỐC TIÊM TRÁNH THAI

THUỐC CẤY TRÁNH THAI

MIẾNG DÁN TRÁNH THAI

BIỆN PHÁP TRÁNH THAI KHẨN CẤP

TRIỆT SẢN NAM BẰNG PHƯƠNG PHÁP THẮT VÀ CẮT ỐNG DẪN TINH

TRIỆT SẢN NỮ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THẮT VÀ CẮT VÒI TỬ CUNG

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI TRUYỀN THỐNG (TỰ NHIÊN)

BIỆN PHÁP TRÁNH THAI CHO BÚ VÔ KINH

PHẦN 6 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN VÀ NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

HƯỚNG DẪN CHUNG

HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO

HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO Ở NAM GIỚI

SÙI MÀO GÀ SINH DỤC

HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI

HỘI CHỨNG LOÉT SINH DỤC

HỘI CHỨNG SƯNG HẠCH BẸN

DANH MỤC THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH SẢN/NHIỄM KHUẨN LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

PHẦN 7 SỨC KHỎE SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN

HƯỚNG DẪN CHUNG

NHỮNG ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, TÂM SINH LÝ TRONG THỜI KỲ VỊ THÀNH NIÊN

KỸ NĂNG SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE SINH SẢN/SỨC KHỎE TÌNH DỤC CỦA VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN

TÌNH DỤC AN TOÀN VÀ ĐỒNG THUẬN

TƯ VẤN VỀ SỨC KHỎE SINH SẢN VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN

KINH NGUYỆT VÀ XUẤT TINH Ở VỊ THÀNH NIÊN

THĂM KHÁM SỨC KHỎE SINH SẢN CHO VỊ THÀNH NIÊN

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI CHO VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN

MANG THAI Ở VỊ THÀNH NIÊN

DỊCH VỤ SỨC KHỎE THÂN THIỆN VỚI VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN

SỬ DỤNG CHẤT GÂY NGHIỆN Ở VỊ THÀNH NIÊN VÀ THANH NIÊN

CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN CHO NHÓM VỊ THÀNH NIÊN/THANH NIÊN YẾU THẾ

PHẦN 8 PHÁ THAI AN TOÀN

HƯỚNG DẪN CHUNG

TƯ VẤN VỀ PHÁ THAI

PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG

PHÁ THAI BẰNG THUỐC ĐẾN HẾT 9 TUẦN VÀ TỪ TUẦN THỨ 10 ĐẾN HẾT 12 TUẦN

PHÁ THAI BẰNG THUỐC TỪ TUẦN 13 ĐẾN HẾT TUẦN 22

PHÁ THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG VÀ GẮP TỪ TUẦN 13 ĐẾN HẾT TUẦN 18

XỬ LÝ DỤNG CỤ HÚT THAI CHÂN KHÔNG BẰNG TAY

PHẦN 9 NAM HỌC

MÃN DỤC NAM

SUY SINH DỤC NAM

VÔ SINH NAM

RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

XUẤT TINH SỚM

XUẤT TINH RA MÁU

LỖ ĐÁI LỆCH THẤP

XƠ CỨNG VẬT HANG

TINH HOÀN ẨN

GIÃN TĨNH MẠCH TINH

CÁC RỐI LOẠN BIỆT HÓA GIỚI TÍNH SINH DỤC

PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

PHẦN 10 NHỮNG NỘI DUNG KHÁC

HƯỚNG DẪN KHÁM SỨC KHỎE TRẺ EM ĐỊNH KỲ

BẠO HÀNH ĐỐI VỚI PHỤ NỮ

SÀNG LỌC VÀ ĐÁP ỨNG CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ ĐỐI VỚI BẠO HÀNH PHỤ NỮ

TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ BỊ BẠO HÀNH

SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE BÀ MẸ VÀ TRẺ EM

TÌNH DỤC ĐỒNG GIỚI

PHẦN PHỤ LỤC

DANH SÁCH CÁC CÁ NHÂN VÀ TỔ CHỨC THAM GIA QUÁ TRÌNH XÂY DỰNG VÀ CẬP NHẬT

HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SKSS

CÁC TỪ VIẾT TẮT

LỜI GIỚI THIỆU

Hội nghị quốc tế về Dân số và Phát triển họp tại Cairô năm 1994, với sự tham dự của trên 180 nước trên thế giới trong đó có Việt Nam, đã nhất trí với cách tiếp cận toàn diện về chăm sóc sức khỏe sinh sản (SKSS). Sau Hội nghị, Việt Nam đã thực hiện cam kết của mình thông qua một loạt các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng và đa dạng hóa các loại hình dịch vụ chăm sóc SKSS đáp ứng nhu cầu chăm sóc SKSS của nhân dân, hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong trẻ em.

Trong quá trình thực hiện cung cấp các dịch vụ chăm sóc SKSS, việc chuẩn hóa các hoạt động chuyên môn là vấn đề được đặc biệt chú trọng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc SKSS và hạn chế tối đa những sai sót có thể xảy ra. Để đáp ứng được yêu cầu đó, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS” năm 2001 và cập nhật, chỉnh sửa lần thứ nhất năm 2009.

Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS ban hành năm 2009 được áp dụng cho tất cả các cơ sở y tế bao gồm cả y tế nhà nước và tư nhân, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở. Đây là hướng dẫn chuyên môn trong thực hiện cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS; là cẩm nang hướng dẫn cho cán bộ y tế và cũng là cơ sở để xây dựng các tài liệu đào tạo, thực hiện công tác giám sát, đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc SKSS tại các cơ sở y tế.

Tuy nhiên, sau 6 năm thực hiện Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật đã được triển khai áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, sức khỏe sinh sản.Nhiều quy định trong Hướng dẫn đã không còn phù hợp với thực tế, cần được bổ sung, sửa đổi. Chính vì vậy Bộ Y tế đã rà soát, bổ sung và cập nhật lần thứ hai Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS.

Tài liệu Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS ban hành năm 2016 được biên soạn với sự tham gia của các Bệnh viện đầu ngành về Sản Phụ khoa, Nhi khoa và Da liễu, các chuyên gia trong và ngoài nước, các lãnh đạo và chuyên viên các Vụ, Cục của Bộ Y tế, với sự hỗ trợ cả về tài chính và kỹ thuật của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA), Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF),Tổ chức Cứu trợ trẻ em Việt nam, Tổ chức Marie Stopes International. Trong quá trình soạn thảo, tài liệu đã nhận được nhiều ý kiến đóng góp quý báu của các cán bộ y tế địa phương cũng như các tổ chức trong nước và quốc tế hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc SKSS tại Việt Nam.

Đây là lần thứ ba Bộ Y tế xây dựng và ban hành “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS”, mặc dù đã rất cố gắng nhưng cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót về mặt nội dung và in ấn. Bộ Y tế rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu để tài liệu được hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau.

Xin trân trọng cảm ơn!

CÁCH SỬ DỤNG

“ HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN”

1. Giới thiệu tóm tắt về quá trình xây dựng

Để góp phần thực hiện các mục tiêu của “Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020”, một trong những biện pháp quan trọng là nâng cao chất lượng và đa dạng hóa các loại hình dịch vụ chăm sóc SKSS nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của nhân dân. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS ban hành lần thứ nhất vào năm 2001 và lần thứ 2 vào năm 2009 đã đáp ứng được một phần quan trọng đòi hỏi cấp bách nêu trên.

Tuy nhiên, sau 6 năm thực hiện Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS- kể từ khi ban hành lần thứ 2, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật đã được triển khai áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, sức khỏe sinh sản. Nhiều quy định trong Hướng dẫn quốc gia đã không còn phù hợp với thực tế, cần được bổ sung, sửa đổi. Chính vì vậy Bộ Y tế đã rà soát, cập nhật, bổ sung và ban hành Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS năm 2016.

Mục đích của tài liệu nhằm:

- Chuẩn hóa các dịch vụ chăm sóc SKSS: với việc ban hành các quy trình và hướng dẫn chuẩn về các dịch vụ chăm sóc SKSS, tài liệu này không những là cơ sở cho việc thực hiện các dịch vụ chăm sóc SKSS, mà còn cung cấp, cập nhật cho cán bộ y tế những quy định và hướng dẫn cơ bản giúp cho việc tra cứu trong quá trình cung cấp dịch vụ qua đó nâng cao chất lượng và đa dạng hóa dịch vụ chăm sóc SKSS.

- Cung cấp cơ sở để xây dựng các tài liệu đào tạo trong lĩnh vực chăm sóc SKSS: sau khi Hướng dẫn ra đời, các tài liệu phục vụ cho việc đào tạo kể cả đào tạo mới và đào tạo lại thuộc lĩnh vực chăm sóc SKSS sẽ được biên soạn, chỉnh lý và bổ sung.

- Cung cấp cơ sở để xây dựng các công cụ phục vụ công tác giám sát và đánh giá các cơ sở y tế và cán bộ cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS: hướng dẫn này sẽ là tài liệu để xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ cũng như xây dựng các bảng kiểm quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chăm sóc để giúp công tác theo dõi, giám sát.

Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS 2016 được soạn thảo công phu với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và sự hỗ trợ kỹ thuật của các chuyên gia quốc tế thông qua các hội thảo, thảo luận nhóm. Hướng dẫn quốc gia 2016 cũng qua các lần thử nghiệm tại một số tỉnh ở cả 3 miền Bắc, Trung và Nam. Trong quá trình xây dựng, Hướng dẫn quốc gia cũng được gửi xin ý kiến của các tổ chức quốc tế đang hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc SKSS tại Việt Nam. Tất cả các ý kiến đóng góp của các tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước đều được nhóm soạn thảo cân nhắc kỹ lưỡng trong quá trình biên soạn và sửa chữa cho phù hợp với điều kiện thực tiễn của Việt Nam.

2. Hướng dẫn sử dụng

Tài liệu bao gồm 10 phần dựa theo các nội dung ưu tiên liên quan đến chăm sóc SKSS:

Phần I: Những quy định chung

Phần này bao gồm những chủ đề có liên quan đến toàn bộ các nội dung của Hướng dẫn thí dụ: tư vấn trong chăm sóc SKSS, các quy định về trang thiết bị và cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS tại trạm y tế xã, các nguyên tắc cơ bản trong truyền máu, truyền dịch, nguyên tắc và quy trình vô khuẩn, sử dụng kháng sinh trong sản phụ khoa,...

Phần II: Làm mẹ an toàn

Phần này bao gồm toàn bộ các chủ đề thuộc lĩnh vực làm mẹ an toàn được trình bày theo thứ tự từ chăm sóc trước sinh, chăm sóc trong sinh, chăm sóc sau sinh và các bất thường trong thai nghén và chuyển dạ, các thủ thuật, phẫu thuật.

Phần III: Phụ khoa

Phần này bao gồm một số nội dung thường gặp về phụ khoa.

Phần IV: Chăm sóc sơ sinh

Phần này là các chủ đề về chăm sóc sơ sinh, bao gồm cả giao tiếp, hỗ trợ, thuốc, trang thiết bị và các kỹ thuật liên quan

Phần V: Kế hoạch hóa gia đình

Phần này giới thiệu các biện pháp tránh thai hiện đại và truyền thống đã và đang được sử dụng tại Việt Nam.

Phần VI: Sức khỏe sinh sản vị thành niên và thanh niên

Phần này gồm các vấn đề chính về sức khỏe, SKSS thường gặp ở vị thành niên và thanh niên (VTN/TN), hướng dẫn khi thăm khám cũng như tiếp xúc với VTN/TN, cung cấp dịch vụ sức khỏe thân thiện.

Phần VII: Nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Phần này trình bày những hội chứng hoặc những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở đường sinh sản trong đó bao gồm cả các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Phần VIII: Phá thai an toàn

Phần này gồm các phương pháp phá thai đang được sử dụng tại Việt Nam

Phần IX: Nam học

Phần này gồm một số chủ đề về sức khỏe sinh sản cho nam giới

Phần X: Những nội dung khác

Các nội dung trong tài liệu này chỉ đưa ra những bước tiến hành cơ bản, những nguyên tắc chung cần tuân thủ giúp cho cán bộ cung cấp dịch vụ trong quá trình thực hiện không bỏ sót các bước để tránh các sai sót có thể xảy ra.

Các kỹ thuật chăm sóc, chẩn đoán, xử trí, điều trị đề cập trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS 2016 chỉ được thực hiện tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giấy phép hoạt động và phạm vi chuyên môn kỹ thuật phù hợp; cán bộ cung cấp dịch vụ chỉ được thực hiện khi có Chứng chỉ hành nghề do cấp có thẩm quyền cấp. Vì vậy, trong Hướng dẫn này không còn mục “Tuyến áp dụng” và “Người thực hiện” ở mỗi chủ đề.

Đặc biệt trong từng chủ đề của tài liệu đều chú trọng đến hướng dẫn xử trí theo tuyến/hạng bệnh viện dựa trên Quy định của Bộ Y tế về nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc SKSS tại các cơ sở y tế. Phần hướng dẫn cụ thể cho từng thao tác kỹ thuật theo Hướng dẫn quốc gia sẽ được đề cập cụ thể trong giáo trình đào tạo.

Ban soạn thảo

Phần 1

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

MỐI QUAN HỆ TƯƠNG HỖ
GIỮA NGƯỜI CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ CỘNG ĐỒNG

1. Mối quan hệ giữa y tế công lập và cộng đồng.

1.1. Y tế thôn bản và cô đỡ thôn bản (CĐTB):

1.1.1. Nhân viên y tế thôn, bản làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu có chức năng tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu tại thôn, bản:

- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe tại cộng đồng:

+ Phổ biến kiến thức bảo vệ sức khoẻ, vệ sinh môi trường và an toàn thực phẩm; phòng, chống dịch bệnh tại cộng đồng;

+ Tuyên truyền, giáo dục người dân về chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ trẻ em;

+ Vận động, cung cấp thông tin, tư vấn về công tác dân số-kế hoạch hóa gia đình.

- Tham gia thực hiện các hoạt động chuyên môn về y tế tại cộng đồng:

+ Phát hiện, tham gia giám sát và báo cáo tình hình dịch bệnh tại thôn, bản;

+ Tham gia giám sát và triển khai thực hiện các phong trào vệ sinh phòng bệnh, an toàn thực phẩm, nâng cao sức khỏe cộng đồng, xây dựng làng văn hóa sức khỏe.

- Cùng phối hợp với Cô đỡ thôn bản chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em và kế hoạch hóa gia đình.

- Sơ cứu ban đầu các cấp cứu và tai nạn; chăm sóc điều trị một số bệnh thông thường.

- Tham gia hướng dẫn chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, người khuyết tật, người mắc bệnh xã hội, bệnh không lây nhiễm tại gia đình.

- Vận động, hướng dẫn nhân dân nuôi trồng và sử dụng thuốc nam tại gia đình để phòng và chữa một số bệnh thông thường.

1.1.2. Cô đỡ thôn, bản có chức năng tham gia công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em tại thôn, bản:

- Cô đỡ thôn bản là nguồn lực quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em tại thôn, bản.

- Là cầu nối giữa cộng đồng thôn bản và trạm y tế.

- Tuyên truyền, vận động về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

- Tư vấn về sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ,

phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ em dưới 05 tuổi.

- Tuyên truyền, vận động phụ nữ mang thai đến trạm y tế xã đăng ký quản lý thai, khám thai và đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để sinh đẻ, tiêm phòng uốn ván cho mẹ và tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin cho trẻ em trong độ tuổi.

- CĐTB là người giúp đỡ các bà mẹ, phụ nữ địa phương và bà đỡ dân gian.

- Trực tiếp giáo dục, hướng dẫn cho mọi người ở thôn bản về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em.

- Tăng cường công tác làm mẹ an toàn tại địa phương, góp phần giảm tử vong cho bà mẹ, trẻ sơ sinh.

- Cùng với Y tế thôn bản tham gia giao ban định kỳ với trạm y tế xã; tham gia các khóa đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng về chuyên môn do cơ quan y tế cấp trên tổ chức để nâng cao trình độ.

1.2. Tại tuyến xã.

Người cung cấp dịch vụ:

- Thường xuyên làm việc với Y tế thôn bản và CĐTB để cải thiện chăm sóc sức khỏe và SKSS cho cộng đồng.

- Giải thích được những nguyên nhân gây ảnh hưởng đến sức khỏe và SKSS cho mọi người trong cộng đồng.

- Xác định được những việc cần thiết mà người cung cấp dịch vụ phải làm để hỗ trợ cộng đồng. Có kế hoạch định kỳ tiếp xúc với cộng đồng (đi xuống thôn, bản, xóm).

- Cùng làm việc với cộng đồng để giải quyết các vấn đề sức khỏe nảy sinh.

- Khi giao tiếp với cộng đồng, phải nhận biết những người chủ chốt trong cộng đồng, để giúp họ biết về vai trò và chức năng của họ cũng như những khó khăn và hạn chế họ gặp phải.

1.3. Từ tuyến huyện trở lên.

Người cung cấp dịch vụ:

- Phải chào đón niềm nở với người bệnh, người nhà của người bệnh và người cung cấp dịch vụ từ tuyến dưới đến.

- Phải động viên, cảm ơn người cung cấp dịch vụ ở tuyến dưới đã chuyển người bệnh lên tuyến trên.

- Đưa ra những hướng dẫn lâm sàng, gợi ý thích hợp và kín đáo để củng cố và duy trì sự tín nhiệm của cộng đồng đối với tuyến dưới.

- Cần gặp gỡ và trao đổi với người cung cấp dịch vụ ở tuyến dưới để tăng uy tín của họ với cộng đồng. Có kế hoạch định kỳ đi xuống các cơ sở tuyến dưới để giám sát hỗ trợ.

- Tôn trọng và đảm bảo tính riêng tư của người bệnh, tạo điều kiện thoải mái cho họ và gia đình người bệnh.

2. Mối quan hệ giữa y tế tư nhân và cộng đồng.

- Các cơ sở y tế tư nhân cung cấp các dịch vụ cho cộng đồng tuân theo quy định về chuyên môn, nghiệp vụ, cơ sở vật chất.

- Cần trung thực trong chẩn đoán và điều trị chuyên môn, không vụ lợi.

- Giải thích được vấn đề của người bệnh, tư vấn cho họ tới cơ sở y tế phù hợp khi tiên lượng bệnh vượt quá khả năng của mình.

- Tôn trọng và bảo đảm tính riêng tư của người bệnh, cần chia sẻ thông tin với người bệnh trong quá trình cung cấp dịch vụ.

3. Mối quan hệ giữa các tuyến của y tế công lập.

Người bệnh (và người nhà) từ tuyến dưới thường được chuyển lên tuyến trên, nơi có sẵn các điều kiện can thiệp phẫu thuật và chăm sóc sơ sinh.

3.1. Thực hiện.

Tuyến dưới:

- Khi chuyển người bệnh lên tuyến trên cần có các dụng cụ, vật dụng cần thiết.

- Cung cấp thông tin về người bệnh như tên, tuổi, địa chỉ, bệnh án, tiền sử sản khoa, nguyên nhân chuyển tuyến và lý do khác, cách điều trị đã tiến hành và kết quả.

- Cần có nhân viên y tế đi kèm khi chuyển người bệnh lên tuyến trên.

Tuyến trên:

- Động viên và cảm ơn nỗ lực của tuyến dưới trong việc chuyển người bệnh tới cơ sở y tế.

- Phản hồi: sau khi xử trí các trường hợp từ tuyến dưới chuyển lên, cán bộ y tế ở tuyến trên cần thông báo cho tuyến dưới về kết quả xử trí và điều trị nếu có thể được.

Tuyến ngang nhau.

- Chia sẻ, giúp đỡ, hợp tác.

3.2. Giám sát hỗ trợ và đào tạo thường xuyên.

- Tuyến trên thực hiện giám sát hỗ trợ cho tuyến dưới nhằm tăng cường năng lực và cải thiện chất lượng dịch vụ.

- Tăng cường việc chỉ đạo tuyến của tuyến trên đối với tuyến dưới.

- Thực hiện đào tạo lại, cầm tay chỉ việc cho tuyến dưới.

4. Mối quan hệ giữa y tế công lập và y tế tư nhân.

- Các cơ sở y tế công lập và y tế tư nhân đều là những nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS theo quy định của Bộ Y tế.

- Nhân viên y tế của y tế công lập và tư nhân có mối quan hệ bình đẳng với nhau trên mọi phương diện.

- Hoạt động của y tế công lập và tư nhân gắn bó chặt chẽ với nhau, giúp đỡ, hỗ trợ lẫn nhau để cung cấp dịch vụ có chất lượng cao.

- Cơ sở y tế tư nhân cần liên hệ với các cơ sở y tế công lập để nhận được sự hợp tác, hỗ trợ, giúp đỡ khi cần thiết và ngược lại.

- Việc đào tạo lại, cập nhật cần thực hiện cả với y tế công lập và tư nhân.

5. Mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ với những nhóm khách hàng đặc biệt.

- Nhóm khách hàng nhiễm bệnh LTQĐTD và HIV/AIDS.

- Nhóm khách hàng vị thành niên.

- Nhóm khách hàng bị bạo hành.

* Lưu ý: Người cung cấp dịch vụ cần chú ý đến vai trò của nam giới và gia đình trong chăm sóc SKSS.

TƯ VẤN TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ SINH SẢN

Tư vấn trong chăm sóc SKSS là quá trình giao tiếp hai chiều giữa nhân viên y tế và khách hàng theo yêu cầu của họ. Đây là một phần quan trọng không thể thiếu trong dịch vụ chăm sóc SKSS.

Tất cả cán bộ, nhân viên y tế làm dịch vụ chăm sóc SKSS đều phải tư vấn cho khách hàng. Trường hợp khách hàng cần tư vấn chuyên sâu một vấn đề nào đó sẽ được giới thiệu đến các chuyên gia trong từng lĩnh vực.

1.Mục đích của tư vấn SKSS

Mục đích của tư vấn SKSS là giúp cá nhân hoặc một cặp vợ chồng:

- Nhận được các thông tin về SKSS/KHHGĐ đặc biệt những thông tin mà khách đang tìm hiểu.

- Nhận thức được tầm quan trọng của SKSS, biết cách tự bảo vệ sức khỏe cho bản thân và tự nguyện thực hiện các dịch vụ chăm sóc SKSS.

- Giải quyết những băn khoăn lo lắng về những vấn đề sức khỏe liên quan tới SKSS/KHHGĐ và đưa ra những quyết định hay những hành vi sức khỏe có lợi cho bản thân, gia đình hoặc cộng đồng.

2. Những nguyên tắc chung về tư vấn trong dịch vụ chăm sóc SKSS.

- Tư vấn về chăm sóc SKSS phải dựa trên nhu cầu, mong muốn của khách hàng.

- Tư vấn cần dựa trên sự tin cậy, tôn trọng lẫn nhau, nhằm giúp khách hàng có hiểu biết đúng, biết cách xử trí và quyết định các vấn đề về SKSS của bản thân.

- Cán bộ y tế chuyên trách tư vấn phải có kiến thức chuyên môn tốt về chăm sóc SKSS, phải giải quyết được các vấn đề nguy cơ và khả năng dễ bị mắc nhiễm khuẩn đường sinh sản của khách hàng.

- Phải có hiểu biết về quy trình và có kỹ năng tư vấn về SKSS.

- Mỗi cuộc tư vấn có thể có mục đích, nội dung, phương pháp cụ thể khác nhau nhưng đều có chung các kỹ năng, yêu cầu và các bước tư vấn.

3. Những yêu cầu của một cuộc tư vấn có chất lượng.

3.1. Tôn trọng khách hàng.

- Cán bộ tư vấn phải đảm bảo giữ bí mật, không tiết lộ thông tin về khách hàng nếu chưa được khách hàng đồng ý.

- Tôn trọng khách hàng, bất kể họ là ai và họ có vướng mắc gì. Chấp nhận mà không phán xét.

- Phải kiên trì lắng nghe để hiểu rõ nhu cầu và mong muốn của khách hàng.

- Đặt mình vào hoàn cảnh của khách hàng để hiểu họ nghĩ gì, muốn gì và làm thế nào để giúp họ.

- Muốn tư vấn có hiệu quả cần xây dựng mối quan hệ thoải mái, tin cậy, cởi mở, tôn trọng giữa cán bộ tư vấn và khách hàng.

3.2. Cung cấp thông tin chính xác và rõ ràng.

- Cần cung cấp những thông tin chính xác mà khách hàng muốn biết, cần biết, bao gồm cả những yếu tố không thuận lợi và nguy cơ.

- Sử dụng ngôn ngữ dễ hiểu, tránh dùng thuật ngữ chuyên môn. Khuyến khích khách hàng hỏi lại, sau đó giải thích rõ hoặc hẹn lần sau trả lời.

- Trước khi kết thúc tư vấn cần hỏi lại xem khách hàng đã hiểu đúng chưa, còn gì chưa rõ. Nhắc lại hoặc tóm tắt những gì khách hàng cần biết hoặc cần làm. Hẹn gặp lại nếu cần.

4. Các kỹ năng tư vấn cơ bản.

4.1. Kỹ năng tiếp đón.

- Chào hỏi khách hàng và tự giới thiệu nhằm tạo sự thân mật.

- Tiếp xúc cả bằng đối thoại lẫn cử chỉ (vui vẻ, chăm chú, sẵn lòng).

4.2. Kỹ năng lắng nghe.

- Kiên trì lắng nghe để hiểu rõ nguyên nhân của các vấn đề, các lo lắng và mong muốn của khách hàng.

- Chú ý lắng nghe làm cho khách hàng cảm thấy vấn đề của họ được nhận biết, tôn trọng và thông cảm, nhờ đó giảm được sự căng thẳng, bất an.

- Chấp nhận mọi điều khách hàng nói, không bác bỏ hoặc phê phán mà cần tìm hiểu sự lo âu của khách hàng.

- Kiên trì nếu khách hàng có thắc mắc, do dự, khóc lóc hoặc bực tức.

4.3. Kỹ năng giao tiếp.

- Theo dõi câu chuyện của khách hàng bằng các điệu bộ phù hợp như tiếp xúc bằng ánh mắt, gật đầu...

- Cán bộ tư vấn cần quan sát phản ứng của khách hàng. Cố gắng tìm hiểu lý do gây nên thái độ của khách hàng đối với vấn đề của mình (như lúng túng, lo lắng, tức giận, tuyệt vọng...).

- Kể cho khách hàng nghe một vài trường hợp thực tế để tạo cơ hội cho khách hàng nói.

- Cán bộ tư vấn phải có kỹ năng sử dụng các phương tiện thông tin, giáo dục truyền thông.

4.4. Kỹ năng giải quyết vấn đề.

- Cần phải xác định bản chất của vấn đề.

- Xác định các nguy cơ hoặc hành vi không đúng, khuyến khích khách hàng nhìn nhận lại những quan niệm, tư duy của mình và tìm cách thay đổi nếu cần thiết.

- Tích cực tìm kiếm các giải pháp khác nhau, trong mỗi giải pháp đó không chỉ nêu ưu điểm thuận lợi mà còn phải nói rõ các điều không thuận lợi, thậm chí có những rủi ro, biến chứng để khách hàng suy nghĩ, lựa chọn.

- Giúp khách hàng xem xét từng giải pháp và quyết định áp dụng giải pháp phù hợp nhất, nhưng không áp đặt khách hàng phải theo ý kiến của mình.

- Đảm bảo với khách rằng họ luôn được hỗ trợ khi tìm và thực hiện giải pháp.

- Đôi khi cán bộ tư vấn cần giúp khách hàng có được những kỹ năng mới như kỹ năng trao đổi về tình dục an toàn.

Các lưu ý đặc biệt khi tư vấn cho khách hàng trẻ tuổi.

- Tư vấn cho khách hàng trẻ tuổi có thể mất nhiều thời gian hơn.

- Người trẻ tuổi phải cảm thấy tin tưởng rằng những điều riêng tư và bí mật của họ được tôn trọng.

- Chú ý sàng lọc, phát hiện các trường hợp nghi ngờ có bạo hành tình dục hoặc ép dâm.

Quan hệ với những bạn tình nhiều tuổi hơn, nhiều khả năng là do ép dâm và nguy cơ nhiễm bệnh LTQĐTD/HIV cao hơn.

- Bảo đảm chắc chắn người trẻ tuổi hiểu được sự phát triển tình dục bình thường và hiện tượng có thai xảy ra như thế nào.

- Bảo đảm chắc chắn người trẻ tuổi có thể nói ‘‘không’’ đối với quan hệ tình dục không an toàn.

- Thảo luận các vấn đề liên quan đến dùng ma túy, rượu và tình dục không an toàn.

- Sự tham gia của các đồng đẳng viên có thể là hữu ích.

- Hãy tìm hiểu xem người vị thành niên đó có tiền để mua thuốc cần cho điều trị bệnh LTQĐTD và có thể điều trị đủ liều không. Những người trẻ tuổi đặc biệt hay ngừng hoặc gián đoạn liệu trình điều trị khi họ thấy tác dụng phụ.

- Đảm bảo các lần khám lại được sắp xếp ở thời điểm thuận lợi cho các khách hàng trẻ.

5. Các bước của quá trình tư vấn (6 chữ G).

5.1. Gặp gỡ.

- Cán bộ tư vấn chào hỏi thân thiện, nhiệt tình, mời khách hàng ngồi...

- Tự giới thiệu về mình.

- Trò chuyện tạo sự thoải mái, tin cậy.

5.2. Gợi hỏi.

- Gợi hỏi nhu cầu, mong muốn, lý do khách hàng cần tư vấn. Tìm hiểu những nhu cầu về

SKSS hiện tại và sắp tới của khách hàng.

- Gợi hỏi các thông tin có liên quan đến các vấn đề cần được tư vấn (gia đình, điều kiện sống, bệnh sử, những lo lắng và hiểu biết của khách...).

- Nên sử dụng câu hỏi mở, chú ý lắng nghe, quan sát.

5.3. Giới thiệu.

- Cán bộ tư vấn phải cung cấp những thông tin chính xác, phù hợp và cần thiết cho khách (cả mặt tích cực và tiêu cực, cả các yếu tố thuận lợi và không thuận lợi).

- Sử dụng các phương tiện thông tin, giáo dục truyền thông phù hợp.

- Cán bộ tư vấn không được áp đặt đối với khách.

5.4. Giúp đỡ.

- Cán bộ tư vấn phải giúp khách hàng hiểu được thực chất vấn đề của họ để giúp họ lựa chọn quyết định phù hợp.

- Hướng dẫn cụ thể giúp khách hàng biết phải làm gì để tự giải quyết vấn đề của mình.

5.5. Giải thích.

- Giải thích những gì khách hàng còn thắc mắc hoặc hiểu chưa đúng.

- Cung cấp tài liệu hướng dẫn có liên quan đến vấn đề của họ.

5.6. Gặp lại.

Hẹn khách hàng quay trở lại để theo dõi kết quả hoặc giới thiệu tuyến trên để tư vấn, điều trị tiếp nếu cần thiết.

Trong 6 bước trên, trừ bước 1 và 6 là bước đầu và cuối của buổi tư vấn, còn lại các bước khác phải thực hành xen kẽ nhau, không phải theo thứ tự hết bước này mới chuyển sang bước khác. Trong 4 bước đó việc gợi hỏi là quan trọng nhất. Có gợi hỏi tốt mới biết được khách hàng suy nghĩ, hành động thế nào để giới thiệu, giúp đỡ và giải thích thiết thực nhất đối với họ.

6. Địa điểm tư vấn.

- Cần kín đáo, bảo đảm tính riêng tư.

- Phòng tư vấn đảm bảo tiện nghi đầy đủ, chỗ ngồi cho khách hàng, sự bài trí tế nhị tránh tạo ra khoảng cách quá xa. Cần có tranh ảnh, các phương tiện tránh thai, thông tin, chỉ dẫn, tài liệu hướng dẫn liên quan đến SKSS/KHHGD.

TRUYỀN MÁU VÀ CÁC DỊCH THAY THẾ TRONG SẢN PHỤ KHOA

1. Truyền dịch.

Truyền dịch thay thế là liệu pháp điều trị đầu tay trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. Nó có thể cứu sống người bệnh và tạo ra khoảng thời gian để khống chế chảy máu và để chờ đợi lấy máu truyền nếu cần thiết.

1.1. Chỉ định.

- Khi lượng dịch trong cơ thể mất đi trong quá trình phẫu thuật, trong chuyển dạ hoặc do bệnh tật.

- Để duy trì huyết áp trong khi chờ đợi truyền máu.

1.2. Dịch thay thế.

- Truyền cao phân tử để duy trì khối lượng tuần hoàn.

- Nước muối đẳng trương 0,9% và Ringer lactat là dung dịch được dùng thay thế máu để điều trị giảm thể tích tuần hoàn.

- Trong trường hợp không có 2 loại trên có thể dùng glucose 5% để thay thế.

1.3. Kiểm tra dịch truyền.

- Phải kiểm tra chai dịch hoặc túi đựng có nguyên vẹn không.

- Kiểm tra xem còn hạn sử dụng không.

- Kiểm tra dung dịch có trong không.

1.4. Theo dõi.

- Trước khi truyền, phải kiểm tra: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu.

- Trong khi truyền: theo dõi mạch, huyết áp 15 phút/lần, lượng nước tiểu và theo dõi những phản ứng có thể xảy ra (sốt, rét run, sốc).

- Trong trường hợp mất máu nặng, truyền dung dịch muối đẳng trương hoặc Ringer lactat 1 lít trong 20 phút để nâng huyết áp.

- Sau khi truyền: theo dõi tiếp ít nhất 1 giờ.

2. Truyền máu.

2.1. Quy định.

- Từ bệnh viện huyện trở lên.

- Có bác sĩ chỉ định.

2.2. Chỉ định.

- Mất máu nhiều trong sản phụ khoa ảnh hưởng đến huyết động.

- Thiếu máu nặng, đặc biệt có thai trong 3 tháng cuối (nên truyền hồng cầu lắng nếu có).

2.3. Nguyên tắc cơ bản của truyền máu.

- Nguyên tắc quan trọng nhất là chỉ truyền máu và sản phẩm máu cho người bệnh khi mất máu nhiều để nhanh chóng bồi phụ lượng máu đã mất.

- Truyền máu cùng nhóm, truyền máu theo đúng hướng dẫn chung của quốc gia.

- Cố gắng chỉ truyền những thành phần mà người bệnh cần (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu....) nếu có.

- Nơi nào có ngân hàng máu thì sử dụng máu của ngân hàng. Nơi nào không có ngân hàng máu thì phải tuân thủ nguyên tắc sàng lọc máu theo quy định của quốc gia như sau:

+ Tất cả các nguồn máu cho phải sàng lọc:

• HIV-1, HIV-2,

• Viêm gan B, viêm gan C,

• Giang mai, sốt rét.

- Đối với cán bộ y tế:

+ Chỉ truyền máu khi cần thiết để điều trị.

+ Phải hiểu biết những nguy cơ do truyền máu có thể xảy ra.

+ Phải theo dõi truyền máu để phát hiện sớm những phản ứng có thể xảy ra.

2.4. Nguy cơ của truyền máu.

Trước khi chỉ định truyền máu hoặc sản phẩm máu cho người phụ nữ, phải cân nhắc kỹ nguy cơ có thể xảy ra:

- Nguy cơ trước mắt: choáng, rét run, nổi mẩn, phù phổi cấp…

- Nguy cơ lâu dài: có thể làm lây truyền các tác nhân gây bệnh như HIV, viêm gan B, viêm gan C, giang mai, sốt rét cho người nhận máu.

2. 5. Quy trình truyền máu.

2.5.1. Chuẩn bị.

- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.

- Xác định lượng máu cần phải bù. Kiểm tra hạn sử dụng của máu.

- Thử phản ứng chéo tại giường.

- Ấn định lưu lượng truyền (số giọt truyền mỗi phút).

2.5.2. Theo dõi.

- Trong khi truyền: theo dõi toàn trạng chặt chẽ, theo dõi biến đổi màu da và thân nhiệt, đo huyết áp và mạch 15 phút/lần.

- Sau khi truyền xong: theo dõi ít nhất 2 giờ.

- Ghi lại thời gian bắt đầu truyền, thời gian hoàn tất việc truyền, thể tích máu đã truyền và các dịch truyền thay thế khác.

2.5.3. Những phản ứng có thể xảy ra khi truyền máu và xử lý.

Khi truyền máu, nếu có phản ứng như đỏ da, ngứa hoặc choáng phản vệ, phải ngừng truyền ngay, giữ tĩnh mạch bằng cách truyền dịch như dung dịch nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactat đồng thời tìm người hỗ trợ.

- Nếu phản ứng nhẹ: promethazin 10 mg (uống).

- Nếu sốc phản vệ:

+ Đặt người bệnh đầu thấp, thở oxygen, hút đờm rãi…

+ Adrenalin pha loãng 1% (0,1 ml trong 10 ml dung dịch nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactat) tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Promethazin 10 mg (tiêm tĩnh mạch).

+ Depersolon 30-90 mg (1-3 ống) hoặc hydrocortison 100 mg x 5 lọ tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhỏ giọt. Tiêm nhắc lại khi có chỉ định.

- Nếu có khó thở do co thắt phế quản: cho aminophylin 250 mg pha trong 10 ml nước muối đẳng trương hoặc Ringer lactat tiêm tĩnh mạch chậm.

- Theo dõi chức năng tim, thận, phổi.

- Chuyển ngay lên tuyến trên khi cần thiết.

- Kiểm tra lại mẫu máu ngay sau khi phản ứng xảy ra.

- Nếu nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn do đơn vị máu bị nhiễm khuẩn phải ngừng truyền ngay và cấy máu trong chai.

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG SẢN KHOA

Nhiễm khuẩn trong thai kỳ hoặc sau đẻ có thể do nhiều loại vi sinh vật phối hợp, bao gồm vi khuẩn kỵ khí, ái khí. Sử dụng kháng sinh dựa trên việc theo dõi sản phụ. Nếu không có đáp ứng trên lâm sàng thì cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh thích hợp. Ngoài ra, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra sau sẩy thai hoặc sau đẻ cần sử dụng kháng sinh phổ rộng. Trường hợp sẩy thai không an toàn hoặc đẻ rơi cần tiêm phòng uốn ván.

1. Kháng sinh dự phòng.

Trong lĩnh vực sản khoa, có nhiều thủ thuật được coi là ít có nguy cơ nhiễm khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh chỉ mang tính chất phòng ngừa và gọi là “sử dụng kháng sinh dự phòng”.

- Khi thực hiện một số phẫu thuật hoặc thủ thuật sản khoa (như phẫu thuật lấy thai, bóc rau bằng tay) mục đích là để dự phòng nhiễm khuẩn lúc làm thủ thuật. Trong trường hợp đã bị nhiễm khuẩn hoặc đã chẩn đoán nhiễm khuẩn thì dùng kháng sinh điều trị như thông thường.

Cách dùng: cho kháng sinh dự phòng 30 phút đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật để kháng sinh đủ đi vào các mô của cơ thể khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật.

- Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai, một liều kháng sinh dự phòng cần được cho ngay sau khi cặp dây rốn. Nếu phẫu thuật kéo dài trên 6 giờ hoặc mất máu nhiều (ước khoảng trên 1000 ml) phải cho liều thứ hai để duy trì nồng độ kháng sinh trong máu.

2. Điều trị.

Ba nhóm kháng sinh có thể được sử dụng trong thời gian mang thai không hạn chế với quy tắc và liều lượng thông thường: beta lactamin, macrolid, polypeptid.

2.1. Tuyến xã.

- Dựa theo thuốc thiết yếu để kết hợp điều trị.

- Nếu cho kháng sinh sau 2 ngày không đỡ thì chuyển tuyến trên.

2.2. Tuyến huyện.

Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ban đầu thường dùng phối hợp các loại kháng sinh theo cách sau:

- Dùng kháng sinh nhóm cephalosporin phối hợp với nhóm macrolid.

- Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kị khí, phối hợp với metronidazol (cân nhắc, thận trọng sử dụng thuốc này trong ba tháng đầu của thai kì).

3. Chống chỉ định.

- Tetracyclin: vì nguy cơ gây độc cho gan của mẹ, ảnh hưởng tới phát triển xương và làm hỏng men răng của thai nhi.

- Cloramphenicol: vì có nguy cơ suy tủy đối với thai.

- Aminoglycosid: vì gây ngộ độc cho thần kinh thính giác và thận của thai.

- Sulfamid: gây quái thai 3 tháng đầu, gây vàng da tan huyết nặng ở trẻ sơ sinh nếu dùng ở 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén.

- Quinolon: ảnh hưởng đến đầu sụn khớp của thai.

- Metronidazol: do tác dụng kháng acid folic và gây dị tật trong 3 tháng đầu. Nếu sử dụng thì kết hợp với sử dụng các loại vitamin.

CÁC NGUYÊN TẮC VÔ KHUẨN
TRONG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN

1. Môi trường sạch ở các phòng kỹ thuật.

- Trong cơ sở y tế, phòng kỹ thuật phải được ưu tiên ở nơi sạch sẽ, khô ráo, xa các nơi dễ lây nhiễm như nhà bếp, nhà vệ sinh công cộng, khoa lây...

- Phòng kỹ thuật phải có nền và tường không thấm nước để có thể rửa bằng nước và xà phòng, có hệ thống kín dẫn nước thải.

- Phòng kỹ thuật không dùng quạt trần, có quạt bàn hoặc điều hòa nhiệt độ. Các cửa sổ phải lắp kính, cao hơn sàn nhà 1,5 m, nếu không có cửa kính phải có lưới hoặc màn để tránh ruồi muỗi bay vào phòng.

- Những lúc không làm kỹ thuật, phòng phải đóng cửa kín không ai được ra vào. Tuyệt đối không làm việc khác trong phòng kỹ thuật.

- Sau mỗi ca thủ thuật phải thay tấm lót bàn thủ thuật, lau chùi sạch sẽ tấm trải bàn rồi mới sử dụng tiếp.

- Phòng phẫu thuật: mọi đồ vật trong phòng phải luôn sạch, tiến hành lau chùi thường xuyên.

2. Khách hàng (người sử dụng các dịch vụ chăm sóc SKSS).

2.1. Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật.

- Trước khi làm thủ thuật và phẫu thuật, khách hàng tắm rửa, thay quần áo sạch.

- Đi tiểu hoặc làm rỗng bàng quang.

- Cán bộ y tế kiểm tra lại một lần nữa trước khi phẫu thuật xem vùng sắp làm thủ thuật có tổn thương xước, mụn, nhọt, ghẻ, có ổ nhiễm khuẩn không. Nếu có thì nên hoãn cuộc phẫu thuật trừ trường hợp cấp cứu.

- Vùng sắp phẫu thuật phải được rửa sạch, bôi thuốc sát khuẩn da, niêm mạc như iod hữu cơ 10% .

2.2. Sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật.

- Sau khi phẫu thuật, khách hàng phải mặc quần áo sạch, phải được giữ vết mổ sạch và khô, nếu tắm phải tránh làm ướt vết mổ.

- Nếu băng vết mổ khô, sạch không có máu, thì không nên thay băng hàng ngày. Tới ngày cắt chỉ (5-7 ngày) sẽ vừa cắt chỉ vừa thay băng.

3. Người cung cấp dịch vụ (cán bộ y tế).

- Giày dép của cán bộ y tế phải để ngoài phòng kỹ thuật (đi dép guốc của phòng kỹ thuật).

Mũ phải kín không để lộ tóc ra ngoài, khẩu trang phải che kín mũi. Nhân viên y tế đang có bệnh nhiễm khuẩn không được phục vụ trong phòng kỹ thuật. Thay áo phẫu thuật, găng, khẩu trang sau mỗi ca phẫu thuật.

- Phẫu thuật viên, người trợ thủ phải: cắt ngắn móng tay, tháo nhẫn, vòng tay, đội mũ, đeo khẩu trang vô khuẩn. Rửa tay theo đúng quy trình rồi mặc áo choàng.

Chú ý : Rửa tay là một bước rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn khi thực hiện các dịch vụ chăm sóc SKSS.

- Nguyên tắc sử dụng găng tay:

+ Các dịch vụ chăm sóc SKSS đều cần sử dụng găng tay.

+ Hầu hết găng vô khuẩn hiện nay sử dụng một lần. Găng dùng lại (cũng phải qua các thao tác vô khuẩn) chỉ còn dùng để lau rửa dụng cụ hoặc vệ sinh cơ thể cho người bệnh.

+ Trước khi mang găng phải rửa tay sạch (thường quy hay phẫu thuật), lau khô tay bằng khăn sạch (nếu rửa tay thường quy) hay khăn vô khuẩn (nếu rửa tay phẫu thuật).

+ Khi mang găng vô khuẩn (để phẫu thuật, đỡ đẻ...), dù tay đã rửa sạch vẫn không được để ngón tay chạm vào mặt ngoài (mặt sử dụng của găng), thực hiện nguyên tắc “tay chạm tay, găng chạm găng”.

4. Các dụng cụ, phương tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật.

- Các thiết bị như bàn phẫu thuật, bàn đẻ,... phải được làm sạch sau mỗi lần làm thủ thuật bằng cách rửa, lau sạch máu, dịch sau đó lau lại bằng khăn với dung dịch sát khuẩn (dung dịch clorin 0,5%, glutaraldehyd 2%), cuối cùng lau lại bằng nước sạch; hàng tuần phải rửa bằng xà phòng và nước sạch rồi tiếp tục các bước tiếp theo; bàn phụ khoa ở các bệnh viện (do số lượng khám nhiều) phải được làm sạch hàng ngày theo cách đó. Thay khăn trải sau mỗi lần thủ thuật.

- Các dụng cụ bằng kim loại, cao su, nhựa, vải, thủy tinh... phải được tiệt khuẩn theo quy trình vô khuẩn đối với từng loại dụng cụ.

- Các phương tiện tránh thai như dụng cụ tử cung, thuốc, que cấy tránh thai được bảo quản trong bao bì vô khuẩn do nhà sản xuất thực hiện. Khi phát hiện bao bì rách, thủng thì không được sử dụng.

QUY TRÌNH VÔ KHUẨN DỤNG CỤ
TRONG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN

1. Quy trình vô khuẩn dụng cụ.

1.1. Khử nhiễm dụng cụ.

- Khử nhiễm là bước đầu tiên trong quy trình vô khuẩn.

- Thiết bị: 1 xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35 cm và một giỏ nhựa có quai hơi nhỏ hơn để lọt vào xô.

- Dung dịch hóa chất để khử nhiễm: dung dịch clorin 0,5% hoặc glutaraldehyd 2%. Dung dịch này sẽ thay sau mỗi buổi làm việc.

- Dụng cụ sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật phải cho ngay vào xô, ngập hết trong dung dịch khử nhiễm, ngâm trong 10 phút. Sau đó đem ra rửa.

1.2. Làm sạch dụng cụ.

- Thiết bị: một chậu nhựa, vòi nước sạch, xà phòng, bàn chải.

- Trong khi rửa, người rửa dụng cụ cần đi găng cao su và đeo khẩu trang, đeo kính, đi ủng và mặc tạp dề để tránh lây nhiễm. Dùng bàn chải và xà phòng đánh sạch dụng cụ cho hết máu và tổ chức cơ thể bám lại trên dụng cụ.

- Cọ sạch các nơi dễ bám bẩn như răng, khe kẽ của dụng cụ. Sau đó rửa sạch xà phòng và lau khô bằng khăn sạch. Cọ rửa dưới vòi nước chảy hiệu quả hơn cọ rửa trong chậu nước.

- Yêu cầu: máu mủ và các mô bám vào dụng cụ như rau thai, mỡ, cơ... không còn dính lại trên dụng cụ.

1.3. Khử khuẩn mức độ cao.

Có hai cách:

- Khử khuẩn bằng luộc dụng cụ.

- Khử khuẩn bằng hóa chất.

1.3.1. Luộc dụng cụ.

- Thiết bị: hộp luộc dụng cụ bằng kim loại có nắp đậy kín, đủ lớn để chứa dụng cụ, dưới hộp có hệ thống bếp điện hoặc sử dụng một bếp riêng (điện, ga hoặc dầu).

- Yêu cầu: dụng cụ đã rửa sạch cho vào hộp luộc, đổ nước sạch vào hộp sao cho ngập các dụng cụ. Khi nước sôi, duy trì trong 20 phút, vớt dụng cụ dùng ngay không được để lâu.

1.3.2. Khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất.

Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn (glutaraldehyd 2% hoặc dung dịch clorin 0,5%) trong 20 phút sau đó tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội.

1.4. Tiệt khuẩn.

1.4.1. Hấp ướt áp lực cao.

- Phương pháp này dùng cho tất cả các loại dụng cụ y tế trừ đồ nhựa (bơm và ống hút thai, catheter...). Đồ vải và đồ cao su phải hấp riêng, vì nhiệt độ, áp suất, thời gian hấp hai loại đó khác nhau.

- Thiết bị: nồi hấp ướt áp lực các loại.

- Yêu cầu: khi nhiệt độ lên tới 121oC (áp lực 1,2 kg/cm2) đối với dụng cụ đóng gói phải duy trì nhiệt độ như vậy trong 30 phút. Đối với dụng cụ không đóng gói chỉ cần duy trì 20 phút.

1.4.2. Sấy khô.

- Phương pháp này chỉ dùng cho các dụng cụ y tế bằng kim loại.

- Thiết bị là tủ sấy khô.

- Yêu cầu:

+ Nếu nhiệt độ 170oC phải duy trì 60 phút.

+ Nếu nhiệt độ 160oC phải duy trì 120 phút.

Ghi chú : Cách kiểm tra dụng cụ sấy, hấp đã đạt nhiệt độ cần thiết hay chưa bằng cách sau:

+ Trước khi hấp, sấy, dán một giấy báo hiệu an toàn (trắng) vào hộp hay gói đồ.

+ Sau khi đã hấp hoặc sấy xong nếu giấy báo hiệu đó đổi mầu (đen) là dụng cụ hấp sấy đạt yêu cầu về nhiệt độ.

+ Dụng cụ sau khi sấy, hấp phải dán nhãn ghi rõ ngày và tên người hấp sấy vào nắp hộp và gói đó.

1.4.3. Tiệt khuẩn bằng hóa chất.

- Ngâm trong dung dịch hóa chất (glutaraldehyd 2%, không được dùng dung dịch clorin 5%) trong 10 giờ các dụng cụ bằng nhựa như ống thông (sonde), ống hút thai... Dụng cụ vớt ra phải rửa bằng nước tiệt khuẩn, để trong hộp kim loại đã tiệt khuẩn, nắp có dán nhãn, ghi ngày và tên người đã tiệt khuẩn.

- Đối với những dụng cụ không cần tiệt khuẩn thì chỉ ngâm trong 20 phút để khử khuẩn mức độ cao.

2. Bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn.

- Nơi bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn phải sạch sẽ, khô ráo, có cửa đóng kín.

- Có giá, kệ và tủ đựng dụng cụ, có sổ sách ghi chép tên dụng cụ, ngày xử lý vô khuẩn, ngày nhập, xuất dụng cụ (chú ý nguyên tắc nhập trước xuất trước).

- Không để lẫn dụng cụ đã tiệt khuẩn với dụng cụ chưa tiệt khuẩn.

- Thời gian bảo quản:

+ Không bảo quản những dụng cụ tiệt khuẩn mà không đóng gói (loại này cần phải dùng ngay sau khi tiệt khuẩn).

+ Dụng cụ đã khử khuẩn cao chỉ được sử dụng trong vòng 3 ngày. Riêng dụng cụ luộc chỉ dùng trong vòng 24 giờ.

+ Những dụng cụ tiệt khuẩn được đóng gói hoặc đặt trong hộp tiệt khuẩn, được bảo quản một tuần, sau một tuần nếu chưa dùng cần phải hấp sấy lại.

+ Những hộp dụng cụ đã mở ra dùng, nếu dụng cụ bên trong chưa dùng hết thì sau 24 giờ phải đưa đi sấy hấp lại.

+ Khi vận chuyển dụng cụ đã tiệt khuẩn từ nơi bảo quản đến phòng thủ thuật, phẫu thuật, phải che đậy để tránh nhiễm bẩn.

THUỐC THIẾT YẾU CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TẠI TRẠM Y TẾ XÃ VÀ TƯƠNG ĐƯƠNG

I. KHÁI NIỆM VỀ THUỐC THIẾT YẾU:

1. Thuốc thiết yếu là:

- Những thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đại đa số nhân dân.

- Được đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân.

- Luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp, an toàn, giá cả hợp lý.

2. Nguyên tắc lựa chọn thuốc thiết yếu:

- Bảo đảm hiệu quả, an toàn cho người sử dụng.

- Sẵn có với số lượng đầy đủ, có dạng bào chế phù hợp với điều kiện bảo quản, cung ứng và sử dụng.

- Phù hợp với mô hình bệnh tật, phương tiện kỹ thuật, trình độ của thầy thuốc và nhân viên y tế trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Giá cả hợp lý.

- Đa số là đơn chất, nếu là đa chất phải chứng minh được sự kết hợp đó có lợi hơn khi dùng từng thành phần riêng rẽ về tác dụng và độ an toàn. Trường hợp có hai hay nhiều thuốc tương tự nhau phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá đầy đủ về hiệu lực, độ an toàn, chất lượng, giá cả và khả năng cung ứng.

II. DANH MỤC THUỐC THIẾT YẾU CHĂM SÓC SKSS

(Theo Thông tư 45/2013/TT-BYT ngày 26/12/2013 của Bộ Trưởng Bộ Y tế về ban hành danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần VI)

1. Thuốc giảm đau, tiền mê.

1.1. Không chứa Opi

1.2. Có Op i

2. Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn.

3. Thuốc điều trị tăng huyết áp

4. Thuốc sát khuẩn và khử khuẩn

5. Thuốc chống co thắt

6. Thuốc co bóp tử cung

7. Thuốc an thần

8. Nhóm Vitamin và chất khoáng

9. Nhóm thuốc tránh thai

- Viên tránh thai kết hợp

- Viên tránh thai chỉ có progestin

- Thuốc tiêm tránh thai

10. Các nhóm thuốc khác

10.1. Dịch truyền

10.2. Thuốc sốt rét (vùng có sốt rét)

10.3. Các loại khác

11. Thuốc sát khuẩn và khử khuẩn

III. BẢO QUẢN THUỐC THIẾT YẾU

1. Phải có tủ thuốc chuyên dùng

Một số thuốc cần bảo quản lạnh hoặc cần tránh ánh sáng trực tiếp, cần có tủ đựng riêng.

2. Phải có danh mục thuốc

3. Mỗi loại thuốc

- Ống phải có hộp đựng, nhãn theo đúng quy chế.

- Viên phải có lọ, có nhãn theo đúng quy chế.

- Để đúng nơi quy định.

4. Đối chiếu hàng ngày

Cơ số trong danh mục phải khớp với số thuốc hiện có trong tủ cộng với số thuốc đã dùng trong ngày.

TRANG BỊ THIẾT YẾU VỀ SỨC KHỎE SINH SẢN CHO TRẠM Y TẾ XÃ VÀ TƯƠNG ĐƯƠNG

Bộ khám thai: 01

Bộ đỡ đẻ : 1-3 (tùy theo số phụ nữ đẻ tại trạm)

Bộ cắt khâu tầng sinh môn: 01

Bộ kiểm tra cổ tử cung: 01

Bộ hồi sức sơ sinh: 01

Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung: 01

Bộ khám phụ khoa: 03

Bộ bơm hút thai chân không bằng tay 1 van: 01

Gói đỡ đẻ sạch (tại các xã vẫn còn đẻ tại nhà), thành phần theo Quyết định số 3245/QĐ-BYT ngày 30/08/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Các dụng cụ khác

1. Bộ khám thai.

- Đồng hồ có kim giây (để bắt mạch nghe tim thai).

- Cân (người lớn) có thước đo chiều cao cơ thể.

- Huyết áp kế. Ống nghe tim phổi.

- Ống nghe tim thai.

- Test thử thai.

- Phương tiện thử protein niệu (que thử hoặc ống nghiệm, đèn cồn, máy xét nghiệm nước tiểu-nếu có điều kiện).

- Phương tiện định lượng huyết sắc tố, hematocrit, test thử HIV, viêm gan B và giang mai nếu có điều kiện.

- Thước dây (đo chiều cao tử cung, vòng bụng).

2. Bộ đỡ đẻ.

- Kẹp thẳng có mấu : 02

- Kéo thẳng : 01

- Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01

- Kẹp dài sát khuẩn : 02

3. Bộ cắt khâu tầng sinh môn.

- Kéo cắt tầng sinh môn (1 đầu tù) : 01

- Kéo cắt chỉ : 01

- Van âm đạo : 02

- Kẹp phẫu tích (có mấu) : 01

- Kẹp kim : 01

- Kim tròn (để khâu cơ, niêm mạc) : 01

- Kim 3 cạnh (để khâu da) : 01

- Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01

- Chỉ khâu (catgut, lanh, vicryl)

4. Bộ kiểm tra cổ tử cung.

- Kẹp dài sát khuẩn : 02

- Van âm đạo : 02

- Kẹp hình tim 28cm : 02

- Kẹp phẫu tích : 01

- Kẹp kim : 01

- Kim tròn : 01

- Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01

- Chỉ khâu (catgut)

5. Bộ hồi sức sơ sinh.

- Ống hút nhớt : 01

- Máy hút (đạp chân hoặc chạy điện) : 01

- Dây nối ống hút nhớt với máy hút : 01

- Đầu nối ống hút với dây hút : 01

- Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01

- Phương tiện sưởi ấm (tối thiểu là 1 bóng đèn 150W) : 01

- Mặt nạ, bóp bóng oxygen

- Bình oxygen

6. Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung.

- Kẹp dài sát khuẩn : 02

- Van âm đạo (hoặc mỏ vịt) : 01

- Kẹp cổ tử cung : 01

- Kẹp thẳng (dùng khi tháo DCTC) : 01

- Thước đo buồng tử cung : 01

- Kéo : 01

- Hộp đựng kim loại có nắp kín : 01

7. Bộ khám phụ khoa.

- Mỏ vịt : 03 (to, vừa, nhỏ)

- Kẹp dài sát khuẩn : 03

- Hộp đựng (có nắp đậy kín) : 01

- VIA test : 01

(test phát hiện tổn thương nghi ngờ cổ tử cung bằng mắt thường lugol và acid acetic)

8. Bộ hút thai chân không bằng tay 1 van hoặc 2 van MVA.

- Kẹp dài sát khuẩn : 02

- Van âm đạo : 01

- Kẹp cổ tử cung : 01

- Ống hút số 4 : 01

- Ống hút số 5 : 01

- Ống hút số 6 : 01

- Bơm hút thai 1 van hoặc 2 van MVA : 01

9. Vật tư tiêu hao.

- Bông băng, gạc.

- Găng tay.

- Săng vải hoặc giấy lót lớn.

- Khăn nilon.

10. Các dụng cụ khác.

- Tủ thuốc.

- Bàn đẻ.

- Bàn thủ thuật.

- Bàn khám phụ khoa.

- Bàn dụng cụ.

- Giường nằm (có đủ cọc màn).

- Nồi luộc dụng cụ dùng điện.

- Tủ tiệt khuẩn dụng cụ bằng phương pháp sấy khô (Tủ sấy).

- Nồi tiệt khuẩn dụng cụ bằng phương pháp hấp ướt áp lực cao (Nồi hấp).

- Hộp nhựa có nắp (để khử khuẩn bằng hóa chất).

- Nilon.

- Hộp khăn trải.

- Bàn làm rốn và hồi sức sơ sinh.

- Cân sơ sinh.

- Chậu tắm trẻ em.

- Bơm tiêm nhựa 1 ml, 5 ml, 10 ml.

- Đèn gù hoặc các đèn thay thế.

- Cọc truyền, dây truyền, kim luồn.

- Mặt nạ, bóng bóp cho người lớn.

- Xô nhựa, giỏ nhựa dùng để khử nhiễm.

- Hộp cứng đựng dụng cụ sắc nhọn.

- Kính bảo hộ.

- Găng, ủng.

- Bàn chải làm sạch bề mặt và dụng cụ.

- Thùng rác, bao nilon chứa chất thải.

Ghi chú: Có thể trang bị một hộp riêng để các kẹp dài sát khuẩn để dùng chung cho tất cả các thủ thuật.

CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TẠI TUYẾN XÃ

Căn cứ mô hình bệnh tật và nhu cầu cụ thể của địa phương, Sở Y tế quy định số lượng phòng, sắp xếp, phối hợp các phòng phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản. Số lượng phòng tối thiểu như sau:

- Phòng khám thai và tư vấn (có thể chung với phòng khám bệnh)

- Phòng đẻ/thủ thuật

- Phòng khám phụ khoa

- Phòng nằm của sản phụ (có thể chung với phòng lưu bệnh nhân)

Cơ sở có đủ điều kiện có thể bố trí riêng các phòng:

- Phòng khám thai.

- Phòng khám phụ khoa.

- Phòng thủ thuật.

- Phòng đẻ.

(Các phòng trên đều phải có nơi rửa tay).

- Phòng nằm của sản phụ.

- Phòng truyền thông tư vấn.

Các phòng trên cần có biển tên phòng. Cơ sở cần có bảng thông báo các dịch vụ mà cơ sở cung cấp và bảng Quyền và nghĩa vụ của người bệnh (Chương II; Luật khám bệnh, chữa bệnh).

1. Phòng khám thai.

1.1. Tiêu chuẩn.

- Phòng có chức năng khám thai và quản lý thai nghén.

- Cơ sở không đủ điều kiện bố trí phòng riêng thì:

+ Khám thai: có thể làm ở phòng khám chung, trên một giường cá nhân.

+ Quản lý thai nghén: có thể ở phòng truyền thông.

1.2. Trang bị.

- Để khám thai: bộ khám thai, xem bài “ Trang thiết bị thiết yếu cho tuyến xã ”

- Để quản lý thai nghén:

+ Phiếu thăm thai.

+ Sổ khám thai.

+ Bảng theo dõi và quản lý thai nghén.

+ Hộp phiếu hẹn.

2. Phòng khám phụ khoa.

2.1. Phòng khám.

- Phải là một phòng riêng, không chung với phòng đẻ.

- Diện tích tối thiểu 9 m2.

- Một bàn khám phụ khoa có bậc lên xuống, có chỗ gác chân.

- Một bàn làm việc để tiếp đón, ghi chép, lưu giữ sổ sách.

- Một bàn con để dụng cụ khám.

- Một đèn soi.

- Có nơi treo quần áo của khách hàng.

2.2. Dụng cụ khám.

- Ít nhất cần có 3 bộ dụng cụ khám và găng tay vô khuẩn.

- Những phương tiện khác:

+ Bông miếng nhỏ, tẩm nước đã khử khuẩn để lau âm đạo, cổ tử cung.

+ Acid acetic 3% để phân biệt tổn thương cổ tử cung với viêm.

+ Lugol 3% để phát hiện tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung.

+ Betadin để sát khuẩn khi cần.

3. Phòng thủ thuật.

( xem phần Kế hoạch hóa gia đình)

4. Phòng đẻ.

4.1. Tiêu chuẩn tối thiểu.

- Diện tích trên 16 m2.

- Trần sạch, tường ốp gạch men, tối thiểu cao 1,6 m.

- Cửa bảo đảm chống bụi, chống ruồi muỗi, chống gió.

- Nền lát bằng chất liệu không thấm nước, không đọng nước, chống trơn và dễ vệ sinh.

- Có đèn điện, dây mắc gọn gàng, an toàn về điện.

- Có khu rửa tay thuận tiện cho việc đỡ đẻ nhưng không làm ướt nền phòng đẻ.

- Xa nơi ô nhiễm.

- Có hệ thống kín dẫn nước thải.

- Không sử dụng phòng đẻ để khám phụ khoa.

4.2. Trang bị tối thiểu.

- Một bàn đẻ sạch.

- Một tủ để thuốc và dụng cụ (có đủ theo quy định).

- Một bàn để dụng cụ đỡ đẻ, cắt khâu tầng sinh môn.

- Góc hồi sức sơ sinh gồm một bàn làm rốn và bộ dụng cụ hồi sức sơ sinh.

- Một đèn chiếu để khâu tầng sinh môn, đỡ đẻ.

- Có phương tiện ủ ấm cho bé, tối thiểu là bóng đèn 150 W.

- Các hộp: gạc miếng, chỉ, băng, gạc dài, vải trải đã hấp và còn hạn dùng.

- Có guốc dép riêng.

5. Phòng nằm của sản phụ (chờ đẻ, sau đẻ, sau phá thai).

- Số giường được tính theo nhu cầu về hoạt động SKSS của cơ sở, tránh phải nằm ghép nhưng cũng tránh để giường không sử dụng.

- Buồng phải sạch, không có mạng nhện, không để tường bẩn (cần định kỳ quét vôi).

- Giường sạch, có cọc màn-người mới đến được thay chiếu (hoặc vải trải giường) sạch.

- Vị trí thuận tiện cho người trực theo dõi.

- Có cửa sổ và cửa ra vào đảm bảo kín gió trong mùa đông, thoáng mát trong mùa hè và có thể ngủ yên về ban đêm.

- Có nước sạch, buồng tắm, buồng vệ sinh thuận tiện.

6. Phòng hoặc góc truyền thông-tư vấn.

6.1. Phòng truyền thông tư vấn.

- Nên có phòng riêng ở vị trí thuận tiện.

- Có đủ bàn ghế để cần có thể làm tư vấn nhóm.

- Quét dọn vệ sinh hàng ngày, luôn sẵn sàng đón khách hàng.

- Đảm bảo kín đáo, có sự ấm cúng khi tư vấn.

- Cơ sở không đủ điều kiện thì bố trí ở một góc của phòng khám chung.

6.2. Trang bị.

- Tờ gấp (về nội dung sẽ tư vấn).

- Áp phích (treo ngay ngắn, không rách, không mốc).

- Sách lật.

- Mô hình.

- Hiện vật (các biện pháp tránh thai như dụng cụ tử cung, các vỉ thuốc uống tránh thai, bao

cao su...).

7. Vệ sinh và xử lý chất thải.

7.1. Vệ sinh môi trường.

- Có tường bao, hoặc hàng rào, không để bụi rậm, hố nước đọng, khơi thông cống rãnh.

- Có thùng rác ở nơi đi lại, đông người ngồi chờ.

7.2. Vệ sinh các phòng làm việc và nơi chờ, nơi điều trị của người bệnh.

- Phòng thoáng, sạch sẽ, gọn gàng.

- Trật tự trong buồng bệnh.

- Đặt thùng rác và phân loại rác theo quy định.

- Thuốc, dụng cụ, hồ sơ có tủ riêng.

7.3 Nơi xử lý dụng cụ y tế

- Nơi xử lý dụng cụ y tế: Có vòi nước tự chảy; Có các dụng cụ dành riêng cho việc xử lý, làm sạch dụng cụ (chậu rửa, xô đựng hóa chất khử nhiễm, bàn chải, ủng, găng tay, tạp dề, kính bảo hộ, xà phòng, hóa chất khử nhiễm).

7.4. Công trình vệ sinh và nguồn nước.

- Có hố xí hợp vệ sinh, tốt nhất là hố xí tự hoại. Trong hố xí phải có giấy vệ sinh và/hoặc vòi nước xịt rửa. Nơi rửa tay bên ngoài hố xí có xà phòng và vòi nước tự chảy.

- Có nhà tắm kín đáo, hợp vệ sinh

- Có nguồn nước sạch (nước máy, nước giếng hoặc nước máng lần). Nếu là giếng nước phải có bán kính bảo vệ trên 10 m, sân giếng có đường kính ít nhất 3 m.

- Các công trình và vật liệu gây ô nhiễm hay gây độc (buồng tắm, hố xí, nơi xử lý dụng cụ y tế, hố rác, các túi chứa hóa chất diệt khuẩn, máy phun thuốc diệt côn trùng...) không được gần nguồn nước hoặc nơi chứa nước.

7.5. Thu gom và xử lý chất thải.

- Có dụng cụ, phương tiện để phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ và xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (bao gồm cả chất thải lỏng và chất thải rắn) đúng quy định.

Phần 2

LÀM MẸ AN TOÀN

A

CHĂM SÓC TRƯỚC KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC KHI SINH

TƯ VẤN, CHĂM SÓC TRƯỚC KHI CÓ THAI

Sức khỏe trong thời gian mang thai phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn chuẩn bị trước đó. Người phụ nữ trước khi có thai 1- 2 năm nên được tư vấn trước khi có thai và việc thăm khám trước khi có thai sẽ giúp phát hiện những nguy cơ ảnh hưởng xấu tới thai kỳ. Qua tư vấn, người phụ nữ sẽ quyết định có mang thai hay không và thời điểm có thai thích hợp.

1. Tư vấn.

1.1. Mục đích của tư vấn trước khi có thai.

Giáo dục sức khỏe và tư vấn trước khi có thai nhằm thay đổi hành vi, khuyến khích thúc đẩy những việc cần làm cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ để chuẩn bị sức khỏe tốt trước khi mang thai.

1.2. Những nội dung cần tư vấn.

- Tư vấn trước khi có thai phải tiến hành trước khi người phụ nữ muốn có thai dưới sự trợ giúp của các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định:

+ Các yếu tố di truyền do đột biến nhiễm sắc thể hoặc đột biến đơn gen, di truyền đa yếu tố có thể gây sẩy thai, thai chết lưu và các dị tật bẩm sinh, đặc biệt ở các cặp vợ chồng lớn tuổi hoặc quá trẻ tuổi,béo phì, những người tiếp xúc với môi trường hóa chất độc hại, nhiễm chất độc da cam, sử dụng dược phẩm (các thuốc an thần, chống co giật, chống sốt rét...), mẹ bị nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng.....

+ Không tương hợp miễn dịch giữa mẹ và con: yếu tố Rh, nhóm máu ABO...

+ Nếu có vấn đề bất thường thì chuyển đến cơ sở chuyên khoa

- Khuyến khích chủ động đi khám sức khỏe cả vợ và chồng để phát hiện các bệnh mạn tính tiềm ẩn nhằm điều trị bệnh kịp thời (bệnh tim mạch, tăng huyết áp, thiếu máu, thalassemia(thể bệnh α-thal và β-thal.), đái tháo đường, viêm gan, viêm thận, lao, động kinh, rối loạn tâm thần, bất thường về cấu trúc hoặc chức năng cơ quan sinh dục....).

- Cần tư vấn với khách những yếu tố nguy cơ đặc biệt liên quan tới các tai biến sản khoa có nguy cơ tái phát (sẩy thai liên tiếp, thai lưu, đẻ non, băng huyết, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ…), nhiễm cúm và rubella, về việc sử dụng thuốc trong quá khứ, thói quen hàng ngày, nghề nghiệp, môi trường sống và làm việc, bệnh của người thân trong gia đình ( huyết áp cao, tiểu đường, tim mạch…), các nhiễm khuẩn LTQĐTD, đặc biệt nhiễm chlamydia, toxoplasma, lậu, giang mai, herpes sinh dục, Cytomegalovirus (CMV), HPV, HIV, viêm gan B.....

- Tuyên truyền dinh dưỡng là yếu tố quan trọng nhất cho sức khỏe người phụ nữ và sự phát triển của bào thai. Những phụ nữ thiếu dinh dưỡng có nguy cơ đẻ con nhẹ cân và người mẹ sẽ không an toàn trong khi mang thai và trong khi đẻ.

- Vận động uống bổ sung sắt và acid folic dự phòng thiếu máu. Dùng acid folic trước khi có thai ít nhất 3 tháng có thể làm giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh ống thần kinh của thai nhi.

- Tuyên truyền sử dụng muối iod trong các bữa ăn hàng ngày.

- Giải thích cho phụ nữ trước khi có thai hiểu được việc cần thiết tẩy giun từ 6 tháng đến 1 năm 1 lần và thực hiện vệ sinh cá nhân (rửa tay xà phòng), vệ sinh môi trường nhằm giảm khả năng tái nhiễm giun trở lại.

- Vận động không uống rượu, không hút/nghiện thuốc lá, thuốc lào (kể cả tiếp xúc với khói thuốc lá), các chất gây nghiện khác ảnh hưởng đến thai, những chất này có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới...

- Giáo dục truyền thông về tình dục an toàn và áp dụng các biện pháp phòng tránh lây nhiễm các bệnh LTQĐTD và HIV.

- Hướng dẫn các biện pháp tránh thai khi 2 vợ chồng chưa muốn có con.

- Tăng cường sự hiểu biết về:

+ Hậu quả của phá thai đặc biệt là phá thai không an toàn (nhất là với vị thành niên).

+ Hậu quả của các bệnh NKĐSS và bệnh LTQĐTD.

+ Phụ nữ nhiễm HIV chưa muốn có thai cần áp dụng biện pháp tránh thai. Biện pháp tránh thai tốt nhất là bao cao su.

+ Phụ nữ nhiễm HIV muốn có thai cần được tư vấn tại cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS để chọn thời điểm có thai hợp lý nhằm hạn chế tối đa lây truyền HIV cho con.

2. Nội dung chăm sóc sức khỏe trước khi có thai.

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ cho phụ nữ trước khi có thai.Thực hiện chế độ ăn hợp lý, đa dạng, đủ 4 nhóm thực phẩm (đạm, mỡ, đường, vitamin và muối khoáng) nhằm đạt chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường từ 18,5-24 hoặc có cân nặng ít nhất là trên 40 kg.

- Uống bổ sung viên sắt và acid folic 400 mcg hàng ngày ít nhất trong 3 tháng trước khi có thai và viên đa vi chất để đề phòng chống thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vi chất.

- Sử dụng muối iôt, bột canh iôt hàng ngày.

- Tẩy giun bằng albendazol.

- Tiêm vaccin phòng uốn ván cho phụ nữ từ 15 đến 35 tuổi.

- Nên tiêm phòng cúm, rubella cho phụ nữ trước khi có thai ít nhất 3 tháng.

- Thực hiện chế độ lao động và nghỉ ngơi hợp lý, tránh tiếp xúc với các chất độc hại, kể cả thuốc kháng sinh mạnh và các thực phẩm chức năng không rõ nguồn gốc.

- Khám nội khoa định kỳ hàng năm và điều trị các bệnh huyết áp, tim mạch và các bệnh mãn tính (như đái tháo đường và một số bệnh khác), phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng mang thai và sinh con khỏe mạnh.

- Khám phụ khoa định kỳ 6 tháng và điều trị thích hợp các bệnh phụ khoa, viêm nhiễm đường sinh sản và LTQĐTD.

- Trang bị kiến thức làm mẹ và chăm sóc con cho thai phụ.

- Khi người phụ nữ muốn có thai có thể hướng dẫn xác định thời gian có khả năng thụ thai cao nhất theo chu kỳ kinh nguyệt, lập đồ thị biểu diễn nhiệt độ cơ thể, chú ý đến tiết chất nhầy âm đạo. Người chồng nên mặc những quần áo rộng rãi không bị chật và nóng để tinh hoàn sản xuất tinh trùng bình thường.

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

Mỗi phụ nữ mang thai phải được quản lý thai và khám thai ít nhất 4 lần trong thai kỳ (1 lần trong 3 tháng đầu, 1 lần trong 3 tháng giữa, 2 lần trong 3 tháng cuối).

Chăm sóc trước sinh cần được thực hiện theo 9 bước sau:

1. Hỏi.

1.1. Bản thân.

- Họ và tên.

- Tuổi.

- Nghề nghiệp, điều kiện lao động: tư thế làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại không.

- Địa chỉ (chú ý vùng sâu, xa).

- Dân tộc (chú ý dân tộc thiểu số).

- Trình độ học vấn.

- Điều kiện sống, kinh tế (chú ý hoàn cảnh đói nghèo...).

1.2. Sức khỏe.

1.2.1. Hiện tại.

Hiện mắc có dấu hiệu gì bất thường, nếu có, mắc từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì, kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe, đang dùng thuốc gì. Chú ý các bệnh nhiễm khuẩn đang lưu hành ở địa phương và các bệnh mãn tính.

1.2.2. Tiền sử bệnh.

Mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, các bệnh đái tháo đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh về máu, gan, thận.

1.2.3. Tiền sử sản khoa (PARA).

- Đã có thai bao nhiêu lần, ghi theo 4 số ( không kể lần có thai này):

+ Số thứ nhất là số lần đẻ đủ tháng.

+ Số thứ hai là số lần đẻ non.

+ Số thứ ba là số lần sẩy thai hoặc phá thai.

+ Số thứ tư là số con hiện sống.

Ví dụ: 2012: đã đẻ đủ tháng 2 lần, không đẻ non, 1 lần sẩy hoặc phá thai, hiện 2 con sống.

- Với từng lần có thai:

+ Tuổi thai khi kết thúc (để biết đẻ non hay đủ tháng).

+ Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi.

+ Thời gian chuyển dạ.

+ Cách đẻ: thường, khó (forceps, giác kéo, phẫu thuật lấy thai...).

+ Các bất thường khi mang thai (ra máu, tiền sản giật…), khi đẻ (ngôi bất thường, đẻ khó, thai dị dạng), sau đẻ (chảy máu, nhiễm khuẩn).

+ Cân nặng con khi đẻ.

+ Giới tính con.

+ Tình trạng con khi đẻ ra: khóc ngay, ngạt, chết...

1.2.4. Hỏi về tiền sử phụ khoa.

Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, các bệnh NKĐSS, bệnh LTQĐTD, thủ thuật ở cổ tử cung (đốt nhiệt, đốt điện, laser, áp lạnh) các khối u phụ khoa, sa sinh dục, các phẫu thuật phụ khoa...

1.2.5. Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dùng.

- Loại BPTT.

- Thời gian sử dụng của từng biện pháp.

- Lý do ngừng sử dụng.

- BPTT dùng ngay trước lần có thai này (nếu có dùng, lý do mang thai).

1.2.6. Hỏi về lần có thai này.

- Chu kỳ kinh nguyệt có đều không và ngày đầu của kỳ kinh cuối.

- Các triệu chứng nghén.

- Ngày thai máy.

- Sụt bụng (xuất hiện 1 tháng trước đẻ, do ngôi thai xuống thấp).

- Các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng.

- Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu).

- Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu tiền sản giật).

1.3. Gia đình.

- Sức khỏe, tuổi bố mẹ, anh chị, còn sống hay đã chết. Nếu chết, cho biết lý do.

- Có ai mắc bệnh nội khoa: tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận,…

- Có ai mắc bệnh nhiễm khuẩn: lao, bệnh LTQĐTD, HIV/AIDS, sốt rét,

- Các tình trạng bệnh lý khác: sinh đôi, đẻ con dị dạng, dị ứng...

- Hỏi để sàng lọc bạo hành phụ nữ, nếu phát hiện, xử lý các bước theo hướng dẫn trong bài “Sàng lọc và đáp ứng của nhân viên y tế đối với bạo hành phụ nữ”

1.4. Tiền sử hôn nhân.

- Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi.

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe, bệnh tật của chồng.

1.5. Dự tính ngày sinh theo ngày đầu của kỳ kinh cuối.

- Tính đúng 40 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối.

- Theo dương lịch, lấy ngày đầu của kỳ kinh cuối cộng 7, tháng cuối cộng 9 (hoặc trừ 3 nếu tổng số lớn hơn 12).

Thí dụ : Ngày đầu của kỳ kinh cuối 15/9/ 2007.

Ngày dự kiến đẻ 22/6/ 2008.

Có thể sử dụng bảng quay tính ngày dự kiến đẻ.

- Nếu không nhớ ngày đầu của kỳ kinh cuối thì có thể dựa trên kết quả siêu âm để xác định tuổi thai (chính xác nhất là trong 3 tháng đầu của thai kỳ).

- Nếu sản phụ không nhớ ngày dương lịch, chỉ nhớ ngày âm lịch thì cán bộ y tế dựa vào lịch mà chuyển ngày âm sang ngày dương.

- Trong trường hợp bơm tinh trùng vào tử cung, chuyển phôi trong thụ tinh trong ống nghiệm thì ngày đầu của kỳ kinh cuối được tính là trước ngày bơm 14 ngày. Dự tính ngày sinh được tính như cách trên.

2. Khám toàn thân.

- Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu).

- Cân nặng (cho mỗi lần khám thai).

- Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không (cho mỗi lần khám thai).

- Đo huyết áp (cho mỗi lần khám thai).

- Khám tim phổi (cho mỗi lần khám thai).

- Khám vú.

- Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường.

3. Khám sản khoa.

3.1. Ba tháng đầu.

- Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa.

- Xem có vết sẹo phẫu thuật bụng dưới.

- Đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục.

- Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm.

3.2. Ba tháng giữa.

- Đo chiều cao tử cung.

- Nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn (tốt nhất là bằng máy nghe tim thai nếu có).

- Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.

- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.

3.3. Ba tháng cuối.

- Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần.

- Đo chiều cao tử cung/vòng bụng.

- Nắn ngôi, thế (từ thai 36 tuần tuổi).

- Nghe tim thai.

- Đánh giá độ xuống của đầu (trong vòng 1 tháng trước dự kiến đẻ).

- Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.

- Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng và tốt hơn là nghiêng bên trái, hai chân kê gối hơi cao nếu có phù chân do ứ đọng.

- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.

4. Tiến hành xét nghiệm và cận lâm sàng khác.

4.1. Thử protein nước tiểu.

- Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng.

- Ở tuyến xã có thể dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt.

- Thử nước tiểu cần làm cho mọi thai phụ vào mỗi lần thăm thai.

- Nếu có sẵn que thử, nên hướng dẫn thai phụ tự làm.

4.2. Thử huyết sắc tố

4.3. Các xét nghiệm khác.

- Xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B, C và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác nếu cần, càng sớm càng tốt.

- Nếu có thiếu máu thì xét nghiệm phân xem có giun không.

- Tại tuyến huyện, xã có trang bị phải thử thêm nhóm máu, hematocrit, tiểu cầu, sinh sợi huyết, chức năng gan và chức năng thận.

- Xét nghiệm khí hư (nếu nghi ngờ có nhiễm trùng đường sinh sản).

- Đối với người có nguy cơ thấp: Thai 24 tuần cần làm xét nghiệm tăng đường huyết (XNTĐH). Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ

- Đối với người có nguy cơ cao (bố hoặc mẹ có bệnh tiểu đường, thai phụ béo phì…): trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đường huyết, HbA1C và làm nghiệm pháp tăng đường huyết. Xét nghiệm lại lần 2 khi thai 24 tuần (hoặc 3 tháng giữa) và lần 3 vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ

- Chẩn đoán sớm tiền sản giật bằng xét nghiệm chẩn đoán Elecsys sFlt-1/PlGF ở tuổi thai 25-28 tuần.

- Siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc trước sinh:

+ Siêu âm lần 1: nên làm khi thai khoảng 11-13 tuần, để xác định chính xác tuổi thai và sàng lọc dị tật.

Nếu có điều kiện: thực hiện sàng lọc và chẩn đoán trước sinh các bất thường số lượng nhiễm sắc thể 21, 18, 13 của thai nhi dựa trên độ dày khoảng mờ da gáy trên siêu âm và xét nghiệm double test (nồng độ PAAP-A và β-hCG tự do trong huyết thanh người mẹ) để phát hiện những thai nghén có nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể.

+ Siêu âm lần 2: nên làm khi thai khoảng 20-24 tuần, phát hiện các dị tật của thai

Nếu có điều kiện: xét nghiệm triple test vào tuổi thai 16-18 tuần (AFP, β-hCG và estradiol huyết thanh).

Nếu xét nghiệm triple test (+): tư vấn chọc hút nước ối chẩn đoán nhiễm sắc đồ của thai nhi.

+ Siêu âm lần 3: nên làm khi tuổi thai 30-32 tuần: đánh giá tình trạng nước ối; tim, đường tiêu hóa và não thất của thai nhi.

Lưu ý: nghiêm cấm cung cấp thông tin về giới tính thai nhi cho thai phụ.

5. Tiêm phòng uốn ván.

- Đối với phụ nữ nếu chưa tiêm hoặc không rõ tiền sử tiêm vắc xin có thành phần uốn ván thì lịch tiêm vắc xin phòng bệnh uốn ván gồm 5 mũi như sau:

+ Lần 1: tiêm sớm khi có thai lần đầu hoặc trong độ tuổi sinh đẻ.

+ Lần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1.

+ Lần 3: Iít nhất 6 tháng sau lần 2 hoặc thời kỳ có thai lần sau.

+ Lần 4: Iít nhất 1 năm sau lần 3 hoặc thời kỳ có thai lần sau.

+ Lần 5: Iít nhất 1 năm sau lần 4 hoặc thời kỳ có thai lần sau.

- Nếu khoảng thời gian giữa các liều tiêm bị chậm, vượt quá khoảng thời gian theo lịch tiêm chủng thì tiêm mũi tiếp theo mà không cần tiêm lại từ đầu

6. Cung cấp thuốc thiết yếu.

- Thuốc sốt rét (vùng sốt rét lưu hành) theo phác đồ quy định của ngành sốt rét.

- Viên sắt/folic:

+ Uống ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ. Tối thiểu uống trước đẻ 90 ngày.

+ Nếu thai phụ có biểu hiện thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều dự phòng lên liều điều trị 2-3 viên/ngày.

+ Việc cung cấp viên sắt/acid folic cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu. Kiểm tra việc sử dụng và cung cấp tiếp trong các lần khám thai sau.

7. Giáo dục sức khỏe.

7.1. Dinh dưỡng.

Chế độ ăn khi có thai.

- Lượng tăng ít nhất 1/4 (tăng số bữa ăn và số lượng cơm, thức ăn trong mỗi bữa).

- Tăng chất: đảm bảo cho sự phát triển của mẹ và con (thịt, cá, tôm, sữa, trứng, đậu lạc, vừng, dầu ăn, rau quả tươi).

- Uống ít nhất 02 lít nước mỗi ngày (sữa + nước hoa quả + nước lọc) cho đến hết thời kỳ cho con bú.

- Không nên ăn mặn, nên thay đổi món để ngon miệng.

- Không hút thuốc lá, uống rượu.

- Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc.

- Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, không nên dùng thuốc chống táo bón.

7.2. Chế độ làm việc khi có thai.

- Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi nhưng không quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất là từ tháng thứ bảy).

- Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và để con tăng cân.

- Không mang vác nặng trên đầu, trên vai.

- Không để kiệt sức.

- Không làm việc dưới nước hoặc trên cao.

- Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại.

- Tránh đi xa, tránh xóc xe hay va chạm mạnh.

- Quan hệ tình dục thận trọng.

- Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng.

- Ngủ ít nhất 8 giờ mỗi ngày. Chú trọng ngủ trưa.

7.3. Vệ sinh khi có thai.

- Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói.

- Mặc quần áo rộng và thoáng.

- Tắm rửa thường xuyên, giữ sạch vú và bộ phận sinh dục hàng ngày.

- Tránh bơm rửa trong âm đạo.

8. Ghi chép sổ và phiếu khám thai, phiếu hẹn.

- Ghi Sổ khám thai.

- Ghi vào Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em (nếu có) hoặc vào Phiếu khám thai đang sử dụng ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: khi ghi chép, ngoài tình hình thai phụ và các số liệu thăm khám, đo được, nhất thiết phải ghi lại kết quả đánh giá về lần khám thai đó, các dấu hiệu quan trọng thai phụ cần tự theo dõi, tên thuốc và liều dùng, cách dùng và thời gian hẹn tái khám.

- Ở trạm y tế xã, ghi phiếu con tôm ngay từ lần khám đầu tiên gắn lên bảng “Quản lý thai”.

Trong những lần khám sau nếu phát hiện thai nghén có nguy cơ thì đánh dấu thêm vào phiếu đó. Viết phiếu hẹn khám lần sau cho thai phụ và đặt phiếu này vào hộp hẹn.

9. Kết luận-dặn dò.

Thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai bình thường hay bất thường, tình trạng mẹ và sự phát triển của thai, những điểm cần lưu ý cho đến lần khám tiếp theo.

Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần xử trí nếu cơ sở đủ điều kiện. Ở trạm y tế xã hoặc những cơ sở chưa đủ điều kiện, cần tư vấn và chuyển sản phụ lên tuyến trên.

Cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết). Dặn dò các nội dung sau đây:

9.1. Với thai ba tháng đầu.

- Hẹn tiêm phòng uốn ván.

- Hẹn khám lần 2.

- Thông báo cơ sở y tế gần nhà nhất để đến khám nếu cần.

9.2. Với thai ba tháng giữa.

- Hẹn khám lần sau.

- Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ).

9.3. Với thai ba tháng cuối.

- Hẹn khám tiếp (nếu có yêu cầu).

- Dự kiến ngày sinh, nơi sinh.

- Hướng dẫn chuẩn bị các phương tiện cho mẹ và con khi đẻ (kể cả người hỗ trợ và cho máu nếu cần thiết).

- Hướng dẫn các dấu hiệu báo động cần thăm lại ngay như đau bụng, ra huyết và phù nề.

- Hướng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn đẻ.

- Hướng dẫn cho con bú ngay sau khi đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh.

Lưu ý:

- Trước khi kết thúc buổi khám thai, nên hỏi một số điều kết luận và dặn dò quan trọng để đảm bảo thai phụ hiểu và nhớ đúng.

- Điều trị các bệnh LTQĐTD và điều trị dự phòng các bệnh lây truyền từ mẹ sang con nếu cần.

TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

Tư vấn cho phụ nữ có thai là quá trình giao tiếp, trao đổi hai chiều, giúp họ xác định được những điều cần thiết về bảo vệ thai nghén, từ đó quyết định những hành động thích hợp nhất có lợi cho sức khỏe mẹ và con.

1. Những nội dung tư vấn trong mọi trường hợp.

- Sự cần thiết của việc khám thai định kỳ. Mỗi phụ nữ mang thai phải được quản lý thai và khám thai ít nhất 4 lần trong thai kỳ (1 lần trong 3 tháng đầu, 1 lần trong 3 tháng giữa, 2 lần trong 3 tháng cuối).

- Dinh dưỡng của thai phụ trong khi có thai.

- Lao động, làm việc trong khi có thai.

- Vệ sinh thân thể trong khi có thai.

- Các sinh hoạt khác trong đời sống khi có thai kể cả quan hệ tình dục.

- Sàng lọc trước sinh nếu có điều kiện, nhất là những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao.

- Những dấu hiệu nguy hiểm thường gặp khi có thai để đi khám kịp thời.

- Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới.

- Nuôi con bằng sữa mẹ (tham khảo bài “ Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ ”)

- Biện pháp tránh thai sau khi sinh.

- HIV/AIDS và các NKLTQĐTD khác.

- Tư vấn về vai trò và trách nhiệm của người chồng và các thành viên khác trong gia đình.

2. Những nội dung tư vấn các trường hợp cụ thể.

Ngoài các nội dung trên, cần chú ý:

2.1. Có thai lần đầu.

Tư vấn đầy đủ về dinh dưỡng (thường có tâm lý sợ ăn nhiều, con to), vệ sinh thai nghén, về lợi ích của khám thai sớm, khám định kỳ theo hẹn, sàng lọc trước sinh nếu có điều kiện,dấu hiệu bất thường trong khi có thai (đau bụng, ra máu, nhức đầu, phù, đái ít, béo phì…) dự kiến ngày đẻ, chuẩn bị đầy đủ cho mẹ và con khi đẻ, dự kiến nơi đẻ, người đỡ đẻ và cả người nhà chăm sóc, chuẩn bị cho việc nuôi con bằng sữa mẹ, tư vấn về sinh hoạt tình dục.

2.2. Đẻ từ 4 lần trở lên.

- Tư vấn về dinh dưỡng, vệ sinh thai nghén, sàng lọc trước sinh nếu có điều kiện, những dấu hiệu bất thường trong khi có thai, nguy cơ ngôi bất thường, đái tháo đường, chuyển dạ kéo dài, nguy cơ chảy máu trong giai đoạn sổ rau do đờ tử cung.

- Tư vấn về lợi ích của khám thai định kỳ để phát hiện nguy cơ và chuyển tuyến.

2.3. Với thai ngoài ý muốn.

Nếu muốn đình chỉ (phá thai) thì khi nào là thích hợp, nếu để thai phát triển phải có trách nhiệm đầy đủ của gia đình.

2.4. Với thai ngoài giá thú.

Cho thai phụ biết các biện pháp có thể lựa chọn. Nếu quyết định không đình chỉ thai nghén, tư vấn về trách nhiệm làm mẹ khi sinh con.

2.5. Các trường hợp hiếm muộn, có thai quá sớm (dưới 18 tuổi), con so lớn tuổi (trên 35 tuổi) sẩy thai liên tiếp, tiền sử đẻ con dị tật, thai chết lưu, đẻ khó, có sẹo mổ cũ ở tử cung.

Tư vấn về sự cần thiết của việc khám thai nhiều lần và đều đặn hơn các trường hợp thai bình thường, cần phải sàng lọc trước sinh,giải thích rõ lý do cần chuyển tuyến.

2.6. Với người thất nghiệp, nghèo đói, mù chữ.

Cần bàn biện pháp giúp đỡ để có thể đảm bảo đủ dinh dưỡng khi có thai và các chi phí khi sinh đẻ.

2.7. Với những người ở vùng sâu, vùng xa.

Phải tư vấn kỹ về việc chuẩn bị đầy đủ phương tiện, khi cần chuyển tuyến (hoặc đến bệnh viện sớm trước ngày dự định đẻ).

2.8. Ở những nơi còn tập tục đẻ tại nhà.

Tư vấn về lợi ích của việc đẻ tại cơ sở y tế, nếu thai phụ chưa đồng ý, tư vấn nên mời

cô đỡ thôn bản hoặc y tế thôn bản đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ đẻ tại nhà.

2.9. Tư vấn kế hoạch hóa gia đình và nuôi con bằng sữa mẹ.

Nếu có điều kiện cũng nên tiến hành từ khi còn mang thai ở những tháng cuối.

2.10. Những trường hợp bạo hành với thai phụ.

Cần tư vấn cho gia đình nhất là với người chồng về nhiệm vụ bảo vệ bà mẹ và trẻ em. Xem thêm bài “Tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành”

2.11. Đối với những bà mẹ chích hút ma túy.

Tư vấn về các nguy cơ có thể xảy ra đối với em bé, giới thiệu nơi có thể chăm sóc ở tuyến trên, hướng dẫn cách phòng tránh hoặc hạn chế nguy cơ và biến chứng.

2.12. Tư vấn thai phụ làm một số xét nghiệm để phòng lây truyền từ mẹ sang con:

- Xét nghiệm sàng lọc HIV, viêm gan B, giang mai được nhân viên y tế đề xuất cho thai phụ. Thời điểm xét nghiệm càng sớm càng tốt.

- Xét nghiệm HIV: cần tư vấn trước và sau khi trả kết quả.

2.13. Trường hợp bị hiếp dâm.

- Động viên người phụ nữ và thảo luận vấn đề phá thai.

- Tư vấn về giảm nguy cơ và an toàn cho phụ nữ, xem thêm bài “ Tư vấn cho phụ nữ bị bạo hành”.

- Sẵn sàng điều trị dự phòng các bệnh LTQĐTD.

2.14. Đối với thai phụ nhiễm HIV

- Tư vấn thai phụ khám, quản lý sức khỏe tại cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS.

- Tư vấn lựa chọn cơ sở chăm sóc quản lý thai có dịch vụ phòng lây truyền mẹ con.

- Thực hiện chuyển tuyến và chuyển tiếp thai phụ nhiễm HIV theo quy định PLTMC.

3. Những việc cần làm.

- Thái độ vui vẻ thân mật, thông cảm.

- Nắm vững nội dung tư vấn, thông tin chính xác.

- Kiên trì giải thích.

4. Những việc cần tránh.

- Phê phán, gò ép, chỉ trích.

- Dùng lời khuyên quá chung chung.

- Đưa quá nhiều thông tin hoặc đưa các thông tin không phù hợp với trình độ thai phụ.

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

Các yếu tố nguy cơ:

+ Mẹ có tuổi từ 35 trở lên;

+ Tiền sử có con bị dị tật bẩm sinh bất thường;

+ Gia đình có con bất thường;

+ Tiền sử tiếp xúc với các hóa chất độc hại, thuốc gây dị dạng thai, tia xạ....

1. Trạm y tế xã và cơ sở tương đương.

- Tư vấn cho các phụ nữ, các cặp vợ chồng có nguy cơ cao thai bị bất thường chuyển lên tuyến trên khám.

- Nên thực hiện tư vấn này và chuyển đi khám tuyến trên từ khi chưa có thai.

2. Bệnh viện huyện.

- Sàng lọc các bất thường của thai bằng siêu âm (lúc tuổi thai khoảng 11-13 tuần, 18-22 tuần và 28-32 tuần).

- Tư vấn gửi tuyến trên nếu siêu âm có dấu hiệu không bình thường.

3. Bệnh viện tỉnh (hạng I trở lên)

- Thực hiện các thăm dò có thể được (siêu âm, hóa sinh, chọc hút nước ối, sinh thiết gai rau, nhiễm sắc đồ…) nhằm xác định chẩn đoán bất thường của thai.

4. Xử trí.

Trạm y tế xã.

- Tư vấn, chuyển tuyến trên.

Bệnh viện huyện.

- Siêu âm sàng lọc.

- Tư vấn, chuyển tuyến trên.

Bệnh viện tỉnh (hạng I trở lên).

- Tổ chức hội chẩn các chuyên khoa liên quan (sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, nhi khoa/sơ sinh, ngoại khoa, xét nghiệm, giải phẫu bệnh lý…) để đề xuất thái độ xử trí đối với từng trường hợp cụ thể.

- Giải thích cặn kẽ, tư vấn cho người bệnh và thân nhân người bệnh về những ý kiến và quyết định của hội đồng trong mọi trường hợp, để người bệnh và gia đình lựa chọn.

- Nếu có chỉ định chấm dứt thai kỳ, sản phụ và người chồng (hoặc người mẹ đơn thân) phải có đơn xin chấm dứt thai kỳ. Nếu thai trên 22 tuần nên làm cho thai chết trong tử cung trước khi chấm dứt thai kỳ để cho nhân viên y tế và gia đình giảm bớt sang chấn tinh thần.

- Tư vấn về lần có thai tiếp theo.

QUẢN LÝ THAI

Quản lý thai là các biện pháp giúp cán bộ y tế xã nắm chắc số người có thai trong từng thôn xóm, trong đó ai có thai bình thường, ai có nguy cơ cao, việc khám thai của thai phụ thế nào; hàng tháng sẽ có bao nhiêu người đẻ tại trạm hoặc phải đẻ ở tuyến trên; theo dõi, chăm sóc bà mẹ khi sinh đẻ và sau đẻ cho tới hết thời kỳ hậu sản.

Quản lý thai là một trong những công việc quan trọng nhất góp phần bảo vệ SKSS cho mọi gia đình, giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ của y tế tuyến xã, phường.

Bốn công cụ dùng để thực hành công tác quản lý thai là:

- Sổ khám thai.

- Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em hoặc phiếu khám thai.

- Bảng Quản lý thai sản (hay bảng con tôm).

- Hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn.

1. Sổ khám thai.

- Sổ khám thai là sổ ghi tên, tuổi, địa chỉ… và các dữ kiện phát hiện được trong mỗi lần khám thai cho thai phụ. Sổ khám thai cũng đồng thời là sổ đăng ký thai nghén khi người phụ nữ được khám thai lần đầu.

- Sổ khám thai giúp cán bộ y tế nắm bắt được diễn biến quá trình thai nghén và tình hình cụ thể của mỗi lần khám trong suốt quá trình mang thai của thai phụ.

- Sổ khám thai theo mẫu của Bộ Y tế hiện nay có tất cả 30 cột dọc.

- Trong lần khám đầu tiên (lần đăng ký) hầu hết các cột phải được ghi đầy đủ (trừ trường hợp chưa có dấu hiệu hay triệu chứng nào đó, ví dụ: chiều cao tử cung, tim thai…).

- Số thứ tự (cột dọc số 1) trong sổ khám thai là số người khám (trong từng tháng hay tính từ đầu năm tùy quy định của mỗi địa phương).

- Sau lần khám đầu tiên, cho mỗi thai phụ, dành ra 5-10 dòng (hoặc nhiều hơn tùy cơ sở) để ghi các dữ kiện cho các lần khám sau. Như vậy lần khám sau không phải ghi lại các mục tên, tuổi, tiền sử… (vì đã ghi từ lần khám đầu) và chỉ ghi những tình hình, số liệu thu nhận được khi khám thai mỗi lần đó.

- Đếm số dòng ngang sẽ biết được số lần khám thai của mỗi thai phụ.

- Sổ khám thai phải được ghi chép đầy đủ, trung thực, giữ gìn sạch sẽ, đảm bảo bí mật đối với khách hàng.

- Mẫu sổ khám thai (Ban hành theo thông tư số 27/TT_BYT ngày 14/8/2014):

Sổ A3/YTCS

SỔ KHÁM THAI

SỔ KHÁM THAI (tiếp theo)

2. Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em hoặc phiếu khám thai.

2.1. Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em (TDSKBMTE):

Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em là một quyển sổ tổng hợp để theo dõi sức khỏe bà mẹ trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ, sau đẻ và sức khỏe trẻ em từ trong bụng mẹ cho đến dưới 6 tuổi.

Cách sử dụng:

- Sổ được lập cho mỗi bà mẹ và trẻ em từ sơ sinh đến 5 tuổi.

- Khi mang thai, sổ này sẽ là công cụ quản lý thai định kỳ theo hẹn của cán bộ y tế.

- Chi tiết: xin xem bài “Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em”.

2.2. Phiếu khám thai.

Ở những nơi chưa thực hiện được việc lập Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em thì dùng “Phiếu khám thai” trong đó có phần ghi tên tuổi, tiền sử và các cột để ghi các dữ kiện thăm khám và dặn dò thai phụ mỗi lần khám thai. Mẫu phiếu này có thể không giống nhau tùy từng địa phương thiết kế in mẫu nhưng nói chung đều có những mục cần thiết để có thể theo dõi, đánh giá quá trình thai nghén.

Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em hay Phiếu khám thai đều có tác dụng ghi lại những dữ kiện đã phát hiện khi khám thai, nhắc nhở thai phụ đến khám lại lần sau đúng hẹn và những lời dặn dò hoặc hướng dẫn về dinh dưỡng, nghỉ ngơi hay dùng thuốc…

3. Bảng quản lý thai sản.

Bảng quản lý thai sản là một bảng lớn treo tường có gắn mẫu bìa nhỏ ghi các thông tin về thai phụ vào tháng dự kiến đẻ của thai phụ đó. Mẫu bìa này thường gọi là “con tôm”.

- Bảng có 13 cột dọc, trong đó cột đầu tiên là tên thôn (xóm), 12 cột sau là các tháng ghi từ tháng 1 đến tháng 12.

- Các ô ngang dành cho mỗi thôn (xóm) một ô. Xã có nhiều thôn thì số ô ngang phải nhiều để đủ số thôn trong xã.

- Phần cuối của bảng quản lý thai sản là các ô “Sau đẻ”. Sau khi sản phụ đã đẻ thì con tôm ghi các thông tin về sản phụ đó được gỡ ra chuyển xuống đây theo dõi, chăm sóc sau đẻ.

Mỗi “con tôm” được ghi sáu thông tin chính là: họ và tên, tuổi, PARA, số đăng ký thai, ngày kinh cuối cùng, ngày sinh dự kiến. Thường dùng tôm mầu xanh cho trường hợp thai phụ chưa sinh lần nào (thai con so); tôm màu vàng cho thai phụ sẽ sinh lần 2 và tôm mầu đỏ cho thai phụ sẽ sinh từ lần 3 trở lên. Ngoài ra nếu là trường hợp thai nghén có nguy cơ cao thì đánh một dấu hoa thị ở góc mẫu bìa.

- Tôm sẽ được gắn (hay dán) vào một ô nằm trong tháng dự kiến sinh của thai phụ, phù hợp với ô có vị trí thôn (xóm) của thai phụ đang cư trú.

- Bảng quản lý thai sản giúp cho cán bộ y tế xã biết được:

+ Số sản phụ dự kiến sẽ sinh mỗi tháng (và cả số có nguy cơ cao trong thai nghén).

Trên cơ sở đó chủ động có kế hoạch chuẩn bị chu đáo cho việc sinh đẻ của nhân dân trong xã (nhất là vào những tháng có thể xẩy ra thiên tai, bão lụt).

+ Tình hình thực hiện KHHGĐ của toàn xã (thông qua số tôm mầu xanh, vàng, đỏ).

+ Phát hiện kịp thời số sản phụ có thai quá hạn, hoặc đã sinh ở nơi khác… (khi đến hết tháng mà “con tôm” vẫn còn nằm tại chỗ chưa được lột ra chuyển xuống dưới).

+ Nắm chắc số lượng sản phụ đã đẻ để có kế hoạch thăm cả mẹ và con tại nhà.

4. Hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn.

- Hộp (hay túi) luân chuyển phiếu hẹn là công cụ giúp cán bộ y tế xã biết thai phụ có được khám thai định kỳ theo đúng hẹn của trạm hay không.

- Công cụ là một hộp bằng gỗ hay bằng giấy có 12 ngăn, tương đương 12 tháng, đánh số từ 1 đến 12. Không có hộp thì thay bằng túi nilon, bên ngoài túi ghi tên tháng.

- Thai phụ đến khám vào tháng nào thì tìm Phiếu khám thai của thai phụ đó ở trong ngăn (túi) của tháng đó. Sau khi khám xong, hẹn ngày đến khám lần sau vào tháng nào thì để phiếu lưu vào ngăn (túi) của tháng đó.

- Trường hợp đến hết tháng mà trong ngăn (túi) vẫn còn lại phiếu có nghĩa là người được hẹn theo phiếu đó đã không đến khám và cán bộ y tế phải tìm hiểu nguyên nhân.

- Trường hợp không có Phiếu khám thai thì viết vào phiếu hẹn để vào các ngăn (túi) đó.

TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ VÀ NGAY SAU ĐẺ

1. Nguyên tắc chung về tư vấn trong chuyển dạ.

- Động viên để sản phụ bớt lo âu.

- Lắng nghe những điều khiến bản thân sản phụ và gia đình lo lắng.

- Thông cảm và tôn trọng những truyền thống văn hóa và tôn giáo của sản phụ.

- Nói cho sản phụ và gia đình biết những điều có thể xảy ra, giúp cho sản phụ hiểu về tình trạng của sản phụ và cách xử trí để làm giảm sự lo âu và giúp họ chuẩn bị trước cho những tình huống có thể xảy ra.

- Giải thích cho sản phụ và gia đình về những tai biến có thể gặp khi chuyển dạ.

- Đối với thai kỳ nguy cơ cao, cần giải thích cho thai phụ và gia đình về tình trạng bệnh, cách xử trí, cũng như hướng xử trí khi có tai biến, biến chứng xảy ra.

- Các nội dung tư vấn cần phải ghi vào phiếu tư vấn và lưu giữ trong hồ sơ bệnh án

2. Tư vấn trước khi sinh.

- Thông tin cho sản phụ về cuộc đẻ bình thường hay đẻ khó.

- Giúp đỡ, động viên sản phụ để giảm bớt lo lắng.

- Hướng dẫn sản phụ biết cách thở đều, thở sâu (khi không có cơn co), thở nhanh, mạnh kết hợp xoa vùng xương cùng-cụt (khi đau do cơn co), cách nín hơi, rặn đẻ và cách thở ra khi không được rặn nữa...

- Ở nơi có thể, khuyến khích người thân hoặc bạn bè chăm sóc sản phụ, đặc biệt về tinh thần.

- Tư vấn làm xét nghiệm HIV khi chuyển dạ nếu sản phụ chưa xét nghiệm HIV trong thời kỳ mang thai.

3. Tư vấn ngay sau khi sinh.

- Cung cấp thông tin về cuộc đẻ và tình trạng sơ sinh, hỗ trợ tình cảm cho sản phụ nhất là những trường hợp có vấn đề bất thường. Thực hiện các bước trong chăm sóc thiết yếu

- Tôn trọng lòng tin truyền thống, phong tục tập quán, giúp đỡ những gì sản phụ và gia đình cần. Tuy nhiên cũng cần giải thích cho sản phụ và gia đình hiểu những việc làm không có lợi cho mẹ và con như không cho bé bú ngay sau sinh, vắt bỏ sữa non, cho bé uống mật ong hay nước cam thảo... nếu như sản phụ thực hiện.

- Tư vấn sản phụ vận động sớm sau khi sinh, đặc biệt là vệ sinh thân thể như tắm gội, đánh răng mỗi ngày, nằm phòng thoáng mát, không nằm than, không uống thức uống có cồn, không ăn chế độ ăn nhiều muối.

- Tư vấn cho sản phụ và gia đình về theo dõi và chăm sóc sau sinh cho cả mẹ và con.

- Tư vấn cho con bú ngay sau đẻ và cách nuôi con bằng sữa mẹ (tham khảo bài “ Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ-phần Chăm sóc sơ sinh ”)

- Giải thích mọi vấn đề giúp họ giảm nỗi lo âu, băn khoăn.

- Lắng nghe, hiểu cặn kẽ và tôn trọng nỗi xúc động của sản phụ.

4. Tư vấn cho các trường hợp đặc biệt.

4.1. Sản phụ gặp biến chứng nặng

- Mời người nhà: để thông báo đầy đủ chính xác những biến chứng đang gặp phải

- Lãnh đạo, bác sỹ trong ban chủ nhiệm khoa, bác sỹ tham gia trực tiếp, các bộ phận có liên quan phải giải thích cho sản phụ và gia đình biết các diễn biến đã gặp phải.

- Lắng nghe nghiêm túc các ý kiến của gia đình, ghi chép đầy đủ và cẩn thận

- Giải thích tình trạng bệnh chính và bệnh kèm theo nếu có trên bệnh nhân. Giải thích nguyên nhân biến chứng và tai biến.

- Không tranh luận khi có bất đồng với ý kiến của gia đình, hãy ghi lại đầy đủ những bất đồng này và sẽ giải thích sau khi có kết luận của hội đồng chuyên môn. Đặc biệt chú trọng hướng giải quyết vấn đề đang có trên bệnh nhân.

- Bộ phận tư vấn phải luôn luôn bình tĩnh, đúng mực, thông cảm và sẵn sàng chia sẻ những rủi ro với gia đình; không làm tăng thêm những bức xúc hay bất đồng nếu có với gia đình người bệnh.

4.2. Sản phụ trong tình trạng nguy kịch.

- Phải bình tĩnh, điều trị tích cực ở mọi thời điểm.

- Nếu cái chết không thể tránh được, cần an ủi và chia sẻ với gia đình. Giải thích cho gia đình biết lý do chết và trả lời những câu hỏi thắc mắc.

- Tạo điều kiện cho gia đình chôn cất nếu có thể.

4.3. Trẻ sơ sinh chết.

- Nếu chết trong tử cung: phải giải thích cho sản phụ và gia đình biết nguyên nhân có thể dẫn đến cái chết của trẻ.

- An ủi sản phụ và gia đình để họ chấp nhận sự mất mát.

- Cho phép bà mẹ và gia đình ở cạnh bé đã chết để họ nhận đứa con nếu họ yêu cầu.

- Không nên để bà mẹ có con vừa chết nằm chung phòng với bà mẹ có con khỏe mạnh.

- Nếu phải tiến hành các thủ thuật trên đứa trẻ (như trong trường hợp chọc sọ), không để người mẹ nhìn thấy (nếu bà mẹ và gia đình vẫn muốn nhìn mặt con thì cần dùng chăn bọc, che các phần tổn thương, lau sạch máu, dịch bám trên da rồi mới đưa ra).

- Trao đổi giữa bố mẹ bé và cán bộ y tế nhằm tìm kiếm các biện pháp dự phòng trong tương lai.

4.4. Trẻ sơ sinh dị dạng.

- Chỉ cho bố mẹ thấy các dị dạng của cháu nếu có yêu cầu.

- Trong trường hợp cháu bé bị dị dạng quá nhiều thì quấn cháu trong chăn để cho mẹ nhìn thấy cháu trước và sau đó mới nói rõ dị dạng.

- Không bắt bà mẹ kiểm tra dị dạng.

- Thảo luận với bố mẹ về trường hợp dị dạng và trả lời các câu hỏi.

- Khuyến khích gia đình tiếp xúc và chăm sóc bé. Nếu bà mẹ chưa muốn thì không ép buộc, nên tư vấn thuyết phục đến khi họ chấp nhận.

4.5. Suy sụp tâm lý sau đẻ.

- Cần động viên và giúp đỡ về tâm lý, đặc biệt khi con chết hoặc dị dạng, giới tính của con không phù hợp với nguyện vọng.

- Lắng nghe tâm tư của sản phụ mà không phán xét và cần giúp sản phụ tự tin hơn với vai trò làm mẹ. Động viên người chồng giúp đỡ vợ. Khuyến khích họ nói chuyện với các sản phụ khác để được hỗ trợ thêm.

- Nếu tổn thương tâm lý nặng cần cho thuốc an thần, giảm đau hoặc chuyển tuyến trên.

4.6. Sản phụ có kết quả sàng lọc HIV(+) khi chuyển dạ hoặc sản phụ nhiễm HIV

- Tư vấn cho sản phụ kết quả xét nghiệm sàng lọc HIV, cần làm xét nghiệm khẳng định HIV.

- Sử dụng thuốc theo phác đồ hiện hành của Bộ Y tế

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ

Tất cả những người cung cấp dịch vụ về sản khoa từ tuyến xã trở lên phải xác định đủ các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ thông qua quá trình hỏi bệnh, thăm khám, theo dõi và chăm sóc sản phụ.

1. Đánh giá nhanh một sản phụ vào khoa sinh-phòng đẻ

Có 3 vấn đề cần đánh giá nhanh, cần xác định có hay không, nếu có phải chuyển tuyến hoặc xử trí ngay phù hợp điều kiện thực tế:

1.1. Toàn trạng xấu:

- Hôn mê, ngất, rối loạn trí giác, co giật

- Da xanh, tím tái, vã mồ hôi, niêm mạc nhợt, mạch >100l/phút, huyết áp tâm thu<90mmHg

- Khó thở, ngưng thở

1.2. Bệnh kèm theo thai kỳ:

- Bệnh ảnh hưởng tới hình thể, vóc dáng: di chứng bại liệt, chấn thương cụt tay/chân, gù vẹo cột sống…

- Bệnh nội khoa đã biết và đang điều trị: bệnh tim có suy tim, bệnh phổi có suy hô hấp, bệnh mãn tính gây rối loạn chức năng các cơ quan, viêm gan diễn tiến, suy thận, rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp, đái tháo đường thai kỳ …

- Các bệnh mới lây nhiễm cần cách ly thì phải chuyển đến cơ sở có phòng/ khoa cách ly.

1.3. Bất thường khẩn cấp của cuộc chuyển dạ:

- Cơn co cường tính, bụng co cứng như gỗ, đau bụng nhiều.

- Có cơn co nhiều, gây đau trên sản phụ có vết mổ cũ.

- Không nghe được tim thai hoặc < 100 nhịp/phút, hoặc > 160 nhịp/phút.

- Ra máu âm đạo đỏ tươi hoặc ra máu nhiều.

- Ra nước ối nhiều, có sa dây rốn.

- Đầu thập thò âm hộ-nguy cơ đẻ rơi.

Việc quyết định xử trí tại cơ sở y tế hay chuyển tuyến tùy theo danh mục kỹ thuật của cơ sở được cấp có thẩm quyền cấp và tình trạng của sản phụ.

2. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ.

2.1. Cơn co tử cung và độ xóa mở cổ tử cung.

2.1.1. Cơn co tử cung.

- Là động lực chính của cuộc chuyển dạ. Đặc tính của cơn co tử cung: tự nhiên, tăng dần về tần số và cường độ, có thể tăng giảm bằng thuốc, không thể chấm dứt được.

- Nếu cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn và phù hợp với độ xóa, mở của cổ tử cung là tiên lượng tốt:

+ Giai đoạn tiềm tàng: 2-3 cơn /10 phút

+ Cổ tử cung 5-6cm: 3-5 cơn/10 phút.

+ Cổ tử cung mở hết và rặn đẻ: 4-6 cơn/10 phút.

- Nếu cơn co không đồng bộ, cường tính về tần số (trên mức trung bình nêu trên, hoặc >6 cơn co/10 phút bất kể độ mở cổ tử cung) hoặc quá mạnh sẽ dễ gây suy thai hoặc rau bong non, vỡ tử cung. Trường hợp này cần được xử trí ngay.

- Cơn co quá yếu cũng là tiên lượng không tốt cho cuộc chuyển dạ vì chuyển dạ kéo dài dễ gây thai suy, chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, nhiễm trùng hậu sản.

2.1.2. Độ xóa mở cổ tử cung.

- Hướng cổ tử cung: hướng trung gian, trùng trục với âm đạo là thuận lợi; chúc sau là không thuận lợi.

- Mật độ cổ tử cung: mềm là thuận lợi, nề chắc sẽ khó xóa mở cổ tử cung

- Mức độ xóa cổ tử cung: là sự hòa nhập của cổ tử cung vào đoạn dưới, càng xóa thì càng thuận lợi cho cuộc đẻ.

2.2. Tình trạng thai nhi và tiến triển ngôi thai.

- Số lượng thai: đa thai là yếu tố nguy cơ của chuyển dạ kéo dài, chảy máu sau đẻ, sang chấn cho thai và mẹ khi làm thủ thuật.

- Ngôi thai: ngôi chỏm, ngôi mông thai nhỏ, ngôi mặt cằm trước có thể theo dõi sinh đường âm đạo. Kiểu thế ngang, sau có nguy cơ chuyển dạ kéo dài, có thể gây chảy máu sau đẻ, nhiều khả năng phải hỗ trợ đẻ bằng dụng cụ.

- Cân nặng thai: thai to >3500g là nguy cơ của đẻ khó (chuyển dạ kéo dài, cơn co cường tính, thai suy, dọa vỡ tử cung, rau bong non, phải hỗ trợ sinh bằng dụng cụ và chảy máu sau đẻ).

- Tim thai: nhịp tim thai đều, dao động bình thường có tiên lượng tốt. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy (monitor sản khoa). Các biến đổi nhịp tim thai theo cơn co tử cung như nhịp phẳng, DIP I; DIP II; DIP III/biến đổi đều là các dấu hiệu cần theo dõi chặt chẽ trong cuộc chuyển dạ để phát hiện thai suy.

2.3. Sự tương xứng giữa thai nhi và khung chậu

2.3.1. Đánh giá khung chậu trên lâm sàng:

- Eo trên: nếu đụng mỏm nhô là khung chậu hẹp/giới hạn trên lâm sàng.

- Eo giữa: nếu 2 gai hông nhọn, gần nhau và vách chậu hội tụ là giới hạn trên lâm sàng.

- Eo dưới: góc vòm vệ nhọn là khung chậu giới hạn eo dưới.

2.3.2. Các phương pháp chẩn đoán độ lọt có giá trị ứng dụng trên lâm sàng:

- Khám ngoài: phương pháp tính số khoát ngón tay giữa xương vệ và mỏm vai (hay ôm được đầu thai) được minh họa trong bài Biểu đồ chuyển dạ .

- Khám trong:

+ Phương pháp Farabeuf: 2 ngón tay khám tì dưới xương vệ hướng về phía xương cùng S2, nếu chạm phần xương thấp nhất của đầu thai là đầu đã lọt.

+ Phần thấp nhất của xương đầu thai đi qua thấp hơn 2 gai hông là đầu đã lọt.

+ Xác định đầu lọt thấp-phương pháp thước thợ: 2 ngón tay khám tì dưới xương vệ, hướng vuông góc với xương vệ, về phía ngôi thai, nếu chạm xương đầu thai thì đầu lọt thấp.

2.3.3. Các dấu hiệu bất tương xứng đầu-chậu: được sắp xếp theo thứ tự giá trị tăng dần

- Đầu chưa lọt

- Bướu huyết thanh: càng to càng bất tương xứng

- Lọt không cân xứng: chỉ sờ được 1 trong 2 bướu đỉnh, đường liên thóp không ở giữa ống đẻ mà lệch 1 bên (khi dùng tay rà trên da đầu thai theo đường liên thóp)

- Chồng xương sọ, nếu không thể đẩy phần xương chồng lên về vị trí bình thường giữa 2 xương đỉnh thì dấu hiệu bất tương xứng đầu-chậu rõ.

- Các dấu hiệu bất tương xứng đầu-chậu chỉ được xác định khi có cơn co đủ theo độ mở cổ tử cung.

Tất cả các yếu tố trên đều được ghi nhận trên Biểu đồ chuyển dạ (BĐCD), nên việc biết vẽ và diễn giải tốt một BĐCD là hết sức quan trọng.

Khi không có các dấu hiệu khẩn cấp, không có bất tương xứng đầu-chậu thì có thể theo dõi sinh đường âm đạo tại mọi tuyến y tế cơ sở.

CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra ở người có thai trong giai đoạn cuối làm cho thai và bánh rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết.

1. Triệu chứng chuyển dạ.

- Đau bụng từng cơn do co bóp tử cung tăng dần, tần số đạt 3 cơn trong 10 phút, mỗi cơn kéo dài trên 20 giây.

- Sản phụ thấy ra dịch nhầy có máu ở âm đạo.

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2 cm trở lên.

- Thành lập đầu ối.

2. Khám chẩn đoán chuyển dạ.

2.1. Hỏi.

- Tiền sử: cá nhân, gia đình, tiền sử sản phụ khoa.

- Tình hình kỳ thai này:

+ Kinh cuối cùng.

+ Diễn biến quá trình thai nghén. Kết quả các lần khám thai.

- Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của đau bụng, ra nhầy hồng...

2.2. Khám toàn thân.

- Đo chiều cao, cân nặng,đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi, khám phù, da-niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, lùn, thọt...). Đặc biệt chú ý người đẻ con so hay đẻ con rạ nhưng lần đẻ trước con bé, đẻ khó…

2.2.3. Khám sản khoa.

- Quan sát bụng to hay nhỏ, tư thế tử cung.

- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.

- Sờ nắn bụng xem ngôi thế.

- Nghe tim thai.

- Đo cơn co tử cung.

- Đo và đánh giá khung chậu ngoài

- Thăm âm đạo đánh giá tình trạng:

+ Ngôi, thế, kiểu thế và mức độ tiến triển của ngôi thai.

+ Tình trạng đầu ối (đã thành lập chưa, phồng hay dẹt).

Phân biệt chuyển dạ thật và chuyển dạ giả

3. Xử trí.

- Nếu đã chuyển dạ: cho sản phụ nhập viện, theo dõi chuyển dạ cho đến khi đẻ (xem bài “ Theo dõi chuyển dạ đẻ thường ”) .

- Nếu chưa rõ chuyển dạ:

+ Cho về nhà nếu thai nghén bình thường.

+ Chuyển tuyến trên nếu thai nghén có nguy cơ cao.

THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

1. Các nguyên tắc chăm sóc trong khi chuyển dạ.

- Tốt nhất sản phụ phải được theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế. Trong trường hợp đẻ tại nhà thì cần sự trợ giúp của người được đào tạo về kỹ năng đỡ đẻ.

- Cuộc chuyển dạ phải được theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ, ghi và phân tích biểu đồ, phát hiện các yếu tố bất thường để kịp thời xử trí (thuốc, thủ thuật, phẫu thuật hay chuyển tuyến), đảm bảo an toàn cho mẹ và con.

- Nếu sản phụ được quyết định đẻ tại cơ sở y tế xã, người hộ sinh cần phải chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu (hoặc gói đỡ đẻ sạch).

- Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, chăm sóc rốn sơ sinh phải thao tác đúng quy trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng quy trình và đảm bảo vô khuẩn.

- Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, cán bộ y tế cần động viên, hỗ trợ về tinh thần cho sản phụ.

2. Theo dõi trong quá trình chuyển dạ.

2.1. Với cuộc chuyển dạ đẻ bình thường.

2.1.1. Theo dõi toàn thân.

- Mạch

+ Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai và 1 giờ/lần trong 4 giờ tiếp theo.

+ Bình thường mạch 70-80 lần/phút, mạch nhanh ≥100 lần/phút hoặc chậm ≤60 lần/phút, tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất. Các tuyến trên phải khám, tìm nguyên nhân để xử trí.

- Huyết áp

+ Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ/lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ/lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp thường xuyên khi có chảy máu hoặc mạch nhanh.

+ Ở trạm y tế xã, phải chuyển tuyến khi:

• Huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg hoặc cả hai. Cho thuốc hạ áp trước khi chuyển (tham khảo phần xử trí trong bài” Tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật ”) .

• Huyết áp tụt thấp dưới 90/60 mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến, nếu tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ (xem bài” Sốc trong sản khoa ”) .

+ Bệnh viện huyện/phòng khám đa khoa khu cực trở lên phải có xử trí kịp thời khi huyết áp cao hoặc sốc.

- Thân nhiệt

+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần.

+ Bình thường ≤ 37oC. Khi nhiệt độ ≥ 38oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản (ví dụ chườm mát...), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả.

+ Cho sản phụ uống đủ nước.

+ Quan sát diễn biến toàn trạng: nếu bà mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần có xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã) và xử trí tích cực tùy theo nguyên nhân (đối với các tuyến trên).

2.1.2. Theo dõi cơn co tử cung.

- Theo dõi độ dài một cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.

- Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ/lần trong 10 phút, pha tích cực 30 phút/lần trong 10 phút.

- Với trạm y tế xã, cơn co tử cung quá ngắn (< 20 giây), quá dài (> 60 giây) hoặc rối loạn (tần số < 2 hoặc > 4) đều phải chuyển tuyến. Với các tuyến trên, phải tìm nguyên nhân gây rối loạn cơn co để có thái độ xử trí thích hợp.

2.1.3. Theo dõi nhịp tim thai.

- Nghe tim thai ít nhất 1 giờ/lần ở pha tiềm tàng, 30 phút/lần ở pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau vỡ ối hay khi bấm ối.

- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.

- Đếm nhịp tim thai trong 1 phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.

- Nhịp tim thai trung bình từ 120-160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều, ở tuyến xã phải hồi sức và chuyển tuyến (xem bài” suy thai cấp” ) . Tại các tuyến trên phải tìm nguyên nhân để xử trí.

2.1.4. Theo dõi tình trạng ối.

- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.

- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay trắng đục.

- Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến. Ở tuyến trên tìm nguyên nhân để xử trí thích hợp.

- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến. Ở các tuyến trên cần tìm nguyên nhân để xử trí.

2.1.5. Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung.

- Thăm âm đạo 4 giờ/lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi. Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn.

- Pha tiềm tàng kéo dài 8 giờ (từ khi cổ tử cung xóa đến mở 3 cm).

- Pha tích cực kéo dài tối đa 7 giờ (từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm).

- Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động.

- Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.

2.1.6. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi thai

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt, có 3 mức: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp.

- Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ.

- Nếu ngôi thai không tiến triển, tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật.

2.1.7. Theo dõi khi thai sổ và sổ rau

(xem bài “ Đỡ đẻ thường ngôi chỏm ”)

Tóm tắt các yếu tố cần theo dõi

2.2. Cuộc chuyển dạ có dấu hiệu bất thường.

- Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, khi phát hiện có dấu hiệu bất thường cần chuyển tuyến có khả năng điều trị phù hợp.

- Khi theo dõi, trong và sau mỗi lần thăm khám, người hộ sinh phải thông báo cho sản phụ biết tình hình cuộc chuyển dạ lúc đó để họ yên tâm.

2.3 Với cuộc chuyển dạ ở sản phụ nhiễm HIV

- Cân nhắc các yếu tố tiên lượng cuộc chuyển dạ, quyết định phương cách đẻ. Hạn chế tối đa các thủ thuật Forceps, giác kéo, lấy máu da đầu trẻ.

- Giữ đầu ối đến cùng, chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp.

- Can thiệp thuốc kháng virut HIV cho sản phụ và trẻ sơ sinh theo phác đồ hiện hành của Bộ Y tế.

3. Chỉ định chuyển tuyến (đối với xã, phường và huyện không có phẫu thuật).

- Mạch: trên 100 lần/phút, dưới 60 lần/phút.

- Huyết áp: huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hoặc dưới 90 mmHg. Huyết áp tâm trương trên 90 mmHg hoặc dưới 60 mmHg.

- Nhiệt độ: 38oC trở lên.

- Toàn trạng: rất mệt mỏi, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt.

- Có dấu hiệu suy thai: nước ối có lẫn phân su hoặc máu, nhịp tim thai nhanh (trên 160 lần/phút), chậm (dưới 120 lần/phút) hoặc không đều (lúc nhanh lúc chậm).

- Các dấu hiệu nhiễm khuẩn ối.

- Có cơn co bất thường: quá dài (trên 1 phút), quá ngắn (dưới 20 giây), quá mau (trên 5 cơn trong 10 phút), có liên quan đến tiến triển chậm của cổ tử cung.

- Bất tương xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi: đầu không lọt, có hiện tượng chồng khớp sọ từ độ 2 trở lên.

- Chuyển dạ tiến triển chậm: pha tiềm tàng kéo dài (trên 8 giờ); pha tích cực trì trệ (mở dưới 1cm/giờ).

- Các bệnh toàn thân nặng.

- Sản giật, tiền sản giật.

- Chảy máu trong khi chuyển dạ.

- Ngôi thai bất thường, nhiều thai, đa ối, thiểu ối và thai quá ngày sinh.

THEO DÕI LIÊN TỤC CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỊP TIM THAI

1. Mục đích.

- Phát hiện thai suy trong quá trình có thai và trong chuyển dạ.

- Phát hiện cơn co tử cung bất thường và sự đáp ứng của tim thai với cơn co tử cung.

2. Theo dõi liên tục nhịp tim thai trước chuyển dạ.

- Nhằm mục đích đánh giá tình trạng thiếu oxygen gây suy thai, còn gọi là các thử nghiệm theo dõi thai.

- Có hai loại thử nghiệm chính:

+ Test không đả kích: theo dõi nhịp tim thai đơn thuần, không cần tạo nên cơn co tử cung.

+ Test đả kích: theo dõi nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung hay là thử nghiệm chịu đựng của thai đối với cơn co tử cung tạo nên do oxytocin (test oxytocin) hoặc do kích thích núm vú.

2.1. Theo dõi liên tục nhịp tim thai không đả kích.

2.1.1. Chỉ định.

- Tất cả phụ nữ có thai, đặc biệt là thai nghén nguy cơ cao.

2.1.2. Thời gian thử nghiệm.

- Trong khoảng từ 20 đến 30 phút nếu xuất hiện 3-4 lần nhịp tim thai đáp ứng rõ, tương ứng với thai vận động có thể kết luận là thai bình thường.

2.1.3. Phân tích kết quả.

- Thử nghiệm có đáp ứng: tim thai tăng lên khoảng 15 nhịp/phút trong thời điểm thai cử động. Đường tim thai cơ bản dao động bình thường.

- Thử nghiệm không đáp ứng: nhịp tim thai không thay đổi hoặc tăng dưới 15 nhịp trong thời điểm thai cử động hoặc nhịp tim thai cơ bản và dao động của tim thai không bình thường (< 5 nhịp/phút). Nếu thử nghiệm không đáp ứng thì thai nhi có thể bị đe dọa, khi đó cần có những đánh giá tiếp theo (test đả kích hoặc các chỉ số sinh học của thai nhi hoặc can thiệp để lấy thai ra).

Kết quả thử nghiệm được cho là bệnh lý khi nhịp tim thai chậm kèm theo đường nhịp tim thai cơ bản bất thường.

2.2. Theo dõi liên tục nhịp tim thai có sử dụng oxytocin.

2.2.1. Chỉ định.

- Chỉ áp dụng ở những cơ sở có điều kiện, phương tiện.

- Thai nghén có nguy cơ cao cần đánh giá tình trạng thai khi test không đả kích không đáp ứng.

2.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối.

- Tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rỉ ối.

2.2.3. Chống chỉ định tương đối.

- Đa ối, tiền sử đẻ non, đa thai.

2.2.4. Thời điểm làm thử nghiệm.

- Chỉ làm khi tuổi thai sau 34 tuần.

2.2.5. Các bước tiến hành.

- Chuẩn bị người thực hiện, dụng cụ và thai phụ, các bước tiến hành như theo dõi liên tục nhịp tim thai tương ứng với cơn co tử cung trong chuyển dạ.

- Theo dõi nhịp tim thai có sử dụng oxytocin.

- Pha 5 đv oxytocin trong dung dịch glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liều ban đầu 5 giọt/phút, sau 10-15 phút tăng dần liều cho đến khi đạt được 3 cơn co tử cung trong 10 phút, ghi lại nhịp tim thai và cơn co tử cung trong thời gian từ 30-40 phút.

2.2.6. Đánh giá kết quả

- Kết quả âm tính khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và cường độ.

- Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn thường xuyên.

- Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn, phải làm lại thử nghiệm trong vòng 24 giờ.

- Tăng kích thích: nhịp tim thai chậm muộn xảy ra do cơn co quá mau, mỗi cơn co cách nhau dưới 2 phút hoặc cơn co kéo dài trên 60 giây, trương lực cơ bản của tử cung tăng.

- Không đạt yêu cầu khi đường biểu diễn nhịp tim thai không rõ ràng, khó phân tích.

2.3. Thử nghiệm kích thích đầu vú:

Giống như thử nghiệm dùng oxytocin nhưng oxytocin được thay thế bằng kích thích hai núm vú.

3. Theo dõi liên tục nhịp tim thai trong chuyển dạ.

3.1. Chỉ định.

- Nếu có điều kiện nên áp dụng cho tất cả sản phụ.

- Áp dụng cho các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao như:

+ Sản phụ bị bệnh lý ảnh hưởng đến thai.

+ Sản phụ có tiền sử sản khoa nặng nề.

+ Sản phụ lớn tuổi.

+ Có dấu hiệu nghi ngờ thai suy hoặc thai kém phát triển trong tử cung.

+ Chuyển dạ: ối vỡ non, ối vỡ sớm, rối loạn cơn co tử cung, chuyển dạ kéo dài, tử cung có sẹo mổ cũ.

3.2. Chuẩn bị.

- Phương tiện: monitor sản khoa ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai.

- Sản phụ: được giải thích về mục đích theo dõi thai bằng máy và cách thức tiến hành.

3.3. Các bước tiến hành.

- Đặt đầu dò ghi cơn co tử cung và nhịp tim thai.

- Ghi biểu đồ nhịp tim thai và cơn co tử cung.

- Ghi những thông tin cần thiết về sản phụ trên băng giấy ghi của máy.

3.4. Phân tích kết quả.

- Nhịp tim thai: tần số, đường tim thai cơ bản, độ dao động.

- Sự thay đổi của tim thai khi có cơn co tử cung.

- Cơn co tử cung: tần số, biên độ của cơn co và trương lực cơ bản của tử cung.

4. Theo dõi và xử trí tai biến.

4.1 Theo dõi:

- Thai phụ không cử động nhiều vì có thể làm thay đổi vị trí của đầu dò gây nhiễu trên giấy ghi.

- Nếu thấy nhịp tim thai bị nhiễu, cần kiểm tra lại vị trí đặt đầu dò và băng chun cố định đầu dò để có kết quả rõ ràng.

- Xem kết quả ghi trên giấy 10 phút/lần, nếu xuất hiện nhịp tim thai hay cơn co tử cung bất thường cần khám lại ngay để có thái độ xử trí kịp thời.

4.2 Xử trí.

Do tư thế nằm ngửa, thai phụ có thể bị choáng (mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, mệt mỏi) và thai có thể bị suy do tư thế nằm ngửa của mẹ biểu hiện bằng nhịp tim thai chậm, kéo dài có khi tới vài phút. Cần phải thay đổi ngay tư thế nằm của sản phụ (nghiêng trái) và cho mẹ thở oxygen, nếu nhịp tim thai không được cải thiện phải tìm cách lấy thai ra nhanh nhất.

B

CHĂM SÓC TRONG VÀ SAU ĐẺ

BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

1. Chỉ định.

- Tất cả các trường hợp chuyển dạ có tiên lượng đẻ được đường âm đạo (kể cả trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc ngôi mông được chỉ định cho đẻ đường âm đạo) đều được theo dõi chuyển dạ trên biểu đồ.

2. Loại trừ.

- Phẫu thuật lấy thai chủ động.

- Những trường hợp cấp cứu sản khoa cần xử trí ngay (do bệnh lý mẹ hoặc thai) hoặc cần kết thúc ngay cuộc chuyển dạ (dọa vỡ tử cung, chảy máu, thai suy cấp...).

- Những trường hợp đến cơ sở y tế cổ tử cung đã mở hết, tiên lượng cuộc đẻ sẽ diễn ra trong ít phút.

3. Thời điểm bắt đầu ghi biểu đồ chuyển dạ.

- Khi cổ tử cung mở dưới 3cm, ghi diễn biến cuộc chuyển dạ vào phiếu theo dõi trong bệnh án sản khoa, khi cổ tử cung từ 3-4 cm trở lên,bắt đầu ghi vào biểu đồ chuyển dạ, trừ các diễn biến đặc biệt không có chỗ ghi trong biểu đồ mới phải ghi trong bệnh án. Ví dụ sản phụ đột nhiên ra máu ồ ạt, ngất xỉu, co giật...và để chỉ định điều trị hoặc mời hội chẩn.

- Thời điểm bắt đầu ghi đó trên phần thủ tục của biểu đồ phải ghi đúng theo giờ và phút trong ngày nhưng khi theo dõi trên biểu đồ thì giờ đầu tiên theo dõi được làm “tròn số”.

4. Nội dung cần ghi trên biểu đồ chuyển dạ.

4.1. Tiến độ của chuyển dạ.

- Độ mở cổ tử cung.

- Độ xuống và lọt của ngôi thai.

- Cơn co tử cung.

4.2. Tình trạng của thai.

- Nhịp tim thai (đếm trong 1 phút).

- Nước ối: mầu sắc, số lượng.

- Sự chồng khớp (uốn khuôn) của đầu thai nhi.

4.3. Tình trạng của sản phụ.

- Mạch, huyết áp.

- Nhiệt độ.

- Nước tiểu: protein.

- Các thuốc đã được sử dụng.

- Lượng dịch đã được bổ sung cho mẹ.

5. Cách ghi các ký hiệu trên biểu đồ chuyển dạ.

5.1. Các ký hiệu dùng để ghi trên biểu đồ chuyển dạ.

- Ký hiệu ghi độ mở cổ tử cung được ghi bằng dấu X, nối các điểm ghi trong các lần thăm khám sau đó bằng một đường liền vạch.

- Ký hiệu ghi độ lọt của ngôi thai được ghi bằng dấu O, nối các điểm với nhau bằng đường chấm (không liền vạch).

- Các ký hiệu về nhịp tim thai, mạch, huyết áp của sản phụ giống như cách ghi thông thường (chấm để ghi nhịp tim thai, mạch mẹ và mũi tên hai đầu nhọn ghi 2 số đo huyết áp).

- Các ký hiệu khác như tình trạng ối, độ chồng khớp, cơn co tử cung... theo hướng dẫn của tài liệu đào tạo hoặc trên biểu đồ.

5.2. Pha tiềm tàng.

- Cổ tử cung dưới 3 cm và xóa chưa hết.

- Khi cổ tử cung mở > 3 cm thì phải chuyển ký hiệu ghi độ mở lúc đó ở pha tích cực, nằm trên đường báo động, tương ứng với mức chỉ độ mở của cổ tử cung lúc đó.

5.3. Pha tích cực.

- Cổ tử cung mở từ 3-10 cm và xóa hoàn toàn.

- Cổ tử cung đã mở từ 3-4 cm thì phải bắt đầu ghi độ mở cổ tử cung ở pha tích cực, trên đường báo động và ghi giờ bắt đầu ghi biểu đồ vào ô thời gian tương ứng. Các ký hiệu khác của cuộc chuyển dạ cũng ghi theo vị trí ghi về độ mở cổ tử cung đã ghi lúc ban đầu.

6. Đọc và xử trí.

6.1. Tại tuyến xã, phường

- Pha tiềm tàng: không ghi trên Biểu đồ chuyển dạ, nhưng được ghi lại trên phiếu theo dõi trong bệnh án sản khoa, thông thường không kéo dài quá 8 giờ. Nếu kéo dài trên 8 giờ, cần chuyển tuyến trên để đánh giá và xử trí.

- Pha tích cực: đường mở cổ tử cung luôn phải ở bên trái của đường báo động (mở trên 1 cm/giờ). Nếu đường mở cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động (mở dưới 1cm/giờ) thì tuyến xã phải chuyển lên tuyến trên.

6.2. Tại các tuyến trên.

- Phải tìm nguyên nhân đẻ khó để xử trí.

ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM

1. Định nghĩa.

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn).

2. Chỉ định.

Thai ngôi chỏm, đầu đã lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ.

3. Chống chỉ định.

- Thai không có khả năng đẻ được theo đường dưới.

- Ngôi chỏm chưa lọt.

4. Chuẩn bị.

4.1. Phương tiện.

- Bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khăn vô khuẩn.

- Bộ dụng cụ cắt, khâu tầng sinh môn.

- Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu, kẹp rốn vô khuẩn.

- Thuốc oxyocin 10 đơn vị lấy sẵn trong bơm tiêm.

- Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống hút, bóng và mặt nạ sơ sinh).

- Thông đái.

4.2. Sản phụ.

- Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn.

- Được hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và tiểu tiện khi sắp đẻ. Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì thông tiểu.

- Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín.

- Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn, đùi.

- Trải 1 khăn vô khuẩn lên bụng sản phụ để đón bé.

4.3. Tư thế sản phụ.

- Nằm ngửa trên bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác trên hai cọc chống giữ chân.

5. Các bước tiến hành.

5.1. Nguyên tắc.

- Người đỡ đẻ phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo, không được đẩy bụng sản phụ.

- Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn.

- Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con rạ là 30 phút. Nếu quá thời gian này cần can thiệp để lấy thai ra bằng forceps hoặc bằng giác kéo.

- Trong thời gian sản phụ rặn đẻ vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn rặn.

5.2. Người đỡ đẻ chỉ bắt đầu đỡ khi có đủ các điều kiện sau:

- Cổ tử cung mở hết.

- Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối).

- Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu môn loe rộng.

- Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co tử cung.

5.3. Các thao tác đỡ đẻ gồm có:

5.3.1. Đỡ đầu

Sổ kiểu chẩm vệ.

- Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co tử cung.

- Nếu cần thì cắt tầng sinh môn ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ, vào lúc tầng sinh môn giãn căng.

- Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài.

Sổ kiểu chẩm cùng.

- Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên.

- Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt, mũi, cằm.

- Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái hoặc phải ngang).

5.3.2. Đỡ vai.

- Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái-ngang hoặc chẩm phải-ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được).

- Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn-cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng sinh môn tốt và cho vai sổ từ từ.

5.3.3. Đỡ thân, mông và chi.

- Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy hai bàn chân,

5.4. Tiếp xúc da kề da ngay sau đẻ.

Sau khi thai sổ, đánh giá nhanh tình trạng trẻ. Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì đặt trẻ lên bụng mẹ.

- Nhanh chóng, vừa lau khô trẻ theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, mông…) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường qui.

- Bỏ khăn đã lau khô cho trẻ

- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên bụng mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên. Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ. Đội mũ cho trẻ. Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo ấm của mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên ngoài cho cả mẹ và con.

- Hướng dẫn và hỗ trợ người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ.

Chú ý: Chỉ kẹp cắt rốn ngay nếu trẻ cần phải hồi sức

5.5.Tiêm Oxytocin.

- Sau khi đặt trẻ lên bụng mẹ, cho mẹ ôm lấy trẻ, sờ nắn tử cung qua thành bụng sản phụ để chắc chắn không còn thai trong tử cung.

- Tiến hành tiêm 10đv oxytocin vào mặt trước đùi sản phụ.

5.6. Kẹp dây rốn muộn, một thì.

- Chờ đến khi dây rốn ngừng đập thì mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn.

- Kẹp thứ nhất cách chân rốn 2cm, kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3cm, cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.

5.7. Kéo dây rốn có kiểm soát.

- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để đánh giá co hồi tử cung. Chỉ khi tử cung đã co tốt mới thực hiện các bước tiếp theo.

- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ giữ và ấn tử cung theo hướng ngược lên trên về phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng của cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên). Động tác này nhằm đề phòng lộn đáy tử cung.

- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh rau kéo màng rau bong ra theo. Nếu màng rau không bong ra thì 2 tay người đỡ giữ bánh rau xoay theo 1 chiều để màng rau sổ ra ngoài.

- Nếu kéo dây rốn trong 30-40 giây mà bánh rau không tụt xuống thấp (nghĩa là không có dấu hiệu bong rau) thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa.

- Lúc này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại.

- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung về phía xương ức khi có cơn co tử cung.

5.8. Xoa đáy tử cung

- Sau khi rau sổ ra ngoài phải xoa đáy tử cung qua thành bụng cho đến khi tử cung co chặt lại.

- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung 1 lần trong 2 giờ đầu (có thể hướng dẫn cho sản phụ hoặc gia đình hỗ trợ).

- Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết thúc xoa tử cung.

Chú ý

- Kiểm tra rau để tránh sót rau.Nếu sót rau hay có chảy máu phải tiến hành kiểm soát tử cung, tìm nguyên nhân chảy máu sau đẻ để kịp thời xử trí theo đúng phác đồ.

- Nếu sau 30 phút mà bánh rau chưa bong hoặc chảy máu nhiều thì cần tiến hành bóc rau nhân tạo ngay.

5.9. Hỗ trợ bà mẹ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.

- Quan sát các dấu hiệu đòi bú của trẻ: trẻ mở miệng, chảy dãi, mút ngón tay, trườn tìm vú mẹ.

- Hỗ trợ bà mẹ cho trẻ bú sớm ngay trên bụng mẹ, cho em bé nằm trên bụng mẹ 60-90 phút nếu tình trạng của mẹ và bé cho phép.

- Sau khi trẻ bú xong bữa bú đầu tiên mới tiến hành chăm sóc thường quy như cân, đo chiều cao, vòng đầu, tiêm vacxin, vitamin K1 theo quy định.

KIỂM TRA RAU

1. Định nghĩa.

Kiểm tra rau là thao tác quan sát các mặt múi, mặt màng của bánh rau, các màng rau, dây rốn có bình thường không và có sót rau, sót màng không.

2. Chỉ định.

Kiểm tra rau để đề phòng sót rau, sót màng phải được thực hiện cho tất cả các cuộc đẻ đường dưới.

3. Chuẩn bị.

- Một khay to, phẳng hoặc một chậu đựng rau khi rau ra.

- Găng cao su cho người kiểm tra rau, bông, gạc cần cho việc lau thấm máu khi kiểm tra.

4. Các bước tiến hành.

4.1. Kiểm tra màng rau.

- Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu.

- Quan sát vị trí lỗ rách ối.

- Với bánh rau sinh đôi cần bóc tách phần màng để đánh giá 1 hay 2 bánh rau.

- Quan sát vị trí bám của dây rốn: bám trung tâm, bám cạnh hay bám màng.

- Quan sát các mạch máu từ chân dây rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau để phát hiện múi rau phụ.

4.2. Kiểm tra bánh rau: lần lượt kiểm tra các phần sau.

- Quan sát kĩ các múi rau từ trung tâm ra xung quanh xem có múi nào bị khuyết không

- Đánh giá chất lượng bánh rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng calci, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không.

4.3. Kiểm tra dây rốn.

- Tìm xem có bị thắt nút (nút thật).

- Quan sát mặt cắt của dây rốn, kiểm tra các mạch máu rốn.

- Đo độ dài dây rốn, đo 2 phía (phía bám vào bánh rau và phía bám vào rốn sơ sinh).

- Kết thúc phần kiểm tra, thông báo kết quả cho sản phụ biết và giải thích những điều cần thiết nếu có những bất thường cần phải xử trí tiếp.

- Giúp sản phụ đóng khăn vệ sinh và mặc váy, áo.

5. Theo dõi và xử trí tai biến.

5.1. Theo dõi.

- Ngay khi kiểm tra rau, phải đếm mạch và đo huyết áp, ghi hồ sơ.

- Trước khi chuyển sản phụ về buồng hậu sản cũng phải theo dõi và ghi lại trong hồ sơ tình trạng mạch, huyết áp, mức độ chảy máu, co hồi tử cung và toàn trạng.

5.2. Xử trí:

5.2.1. Trường hợp sau khi rau ra bị băng huyết.

- Kiểm soát tử cung rồi cho thuốc co tử cung và kháng sinh và hồi sức (nếu cần) tại tất cả các tuyến.

5.2.2. Trường hợp sót rau hoặc sót nhiều màng rau (trên 1/3 màng bị sót).

- Nếu không băng huyết:

+ Tại tuyến xã, phường: chuyển sản phụ lên tuyến trên.

+ Tại các tuyến trên: kiểm soát tử cung lấy rau và màng bị sót rồi tiêm thuốc co tử cung và kháng sinh.

- Nếu có băng huyết: tiến hành hồi sức, cầm máu cơ học, kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co tử cung và dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

ĐỠ ĐẺ TẠI NHÀ VÀ XỬ TRÍ ĐẺ RƠI

1. Đỡ đẻ tại nhà.

Đỡ đẻ tại nhà là điều không khuyến khích ở nước ta. Tuy nhiên, ở một số vùng, miền núi xa xôi hẻo lánh, đồng bào vẫn còn tập quán sinh đẻ tại nhà, tự đẻ tự đỡ hoặc mời cô đỡ thôn bản đến nhà đỡ. Trong trường hợp đó nếu sản phụ được người đã được đào tạo về đỡ đẻ chăm sóc thì có thể giảm nhiều tai biến nguy hiểm cho sản phụ.

1.1. Chuẩn bị.

- Nơi đẻ: phải sạch sẽ, an toàn, không bị lạnh, cần đảm bảo tính riêng tư, kín đáo.

- Có sẵn gói đỡ đẻ sạch hoặc túi đỡ đẻ lưu động của trạm y tế xã.

- Có các đồ dùng cần thiết để rửa tay, đựng bánh rau, hứng nước ối và máu, quần áo, tã lót cho sơ sinh, khăn sạch để lau bé…

1.2. Công việc cần làm trước khi bắt tay vào đỡ đẻ.

- Nếu sản phụ chưa đẻ ngay: khuyên sản phụ đi đại tiện, tiểu tiện. Nếu có thể thì tắm nhanh. Thân mật trò chuyện, động viên an ủi sản phụ khi chăm sóc.

- Giúp sản phụ nằm trên giường đúng tư thế đẻ.

- Rửa sạch vùng sinh dục và bẹn, đùi, hậu môn.

- Trải tấm nilon sạch dưới lưng và mông.

- Người đỡ đẻ cắt ngắn móng tay và rửa tay sạch với xà phòng (có người nhà sản phụ giúp dùng gáo dội).

- Trải 1 khăn khô sạch lên bụng sản phụ để lau khô cho trẻ

- Đi găng vô khuẩn (trong túi đỡ đẻ sạch).

1.3. Các điều kiện cần và đủ để bắt tay vào đỡ đẻ.

- Đầu thai đã thập thò bên ngoài âm hộ.

- Ối đã vỡ (hoặc nếu màng ối còn trùm phía trước đầu thai thì phải bấm ối).

- Khi có cơn co tử cung sản phụ mót rặn và khi rặn, tầng sinh môn giãn dài, lỗ hậu môn loe rộng, mất gần hết vết nhăn chung quanh.

1.4. Các bước thực hiện đỡ thai ra như sau.

- Động viên sản phụ rặn khỏe, dài hơi, đúng kỹ thuật.

- Thời gian nghỉ (ngoài cơn co), người đỡ đẻ nghe lại nhịp tim thai, khuyên sản phụ hít sâu, thở ra từ từ, đều đặn. Giúp sản phụ lau mồ hôi, cho uống nước, chuyện trò với họ trong lúc chờ cơn rặn tiếp.

- Trong mỗi cơn rặn đó, giữ tầng sinh môn vít nhẹ cho đầu cúi tốt hơn.

- Khi chỏm ra nhiều hơn thì làm thao tác ngửa đầu dần lên để sổ mặt và đầu. Giữ tầng sinh môn tránh bị rách.

- Để đầu thai tự quay sang thế chẩm ngang (trái hoặc phải).

- Kiểm tra xem có dây rốn quấn cổ không. Nếu có khi đỡ phần vai phải gỡ dây rốn quấn cổ đó.

- Làm thao tác kéo thai xuống phía chân để đỡ vai trước.

- Làm thao tác nâng, kéo thai lên phía trên để sổ vai sau. Giữ tầng sinh môn để không bị rách.

- Đỡ thân và chi dưới của thai khi thai sổ hẳn ra ngoài.

1.5. Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ.

1.5.1. Lau khô trẻ và tiếp xúc da kề da

- Đặt trẻ lên bụng mẹ và nhanh chóng lau khô trẻ.

- Lau khô trẻ theo trình tự mặt, đầu, cổ, ngực, tay, chân sau đó lau sang phần lưng, cơ quan sinh dục, hậu môn. Bỏ khăn ướt.

- Nếu trẻ khóc tốt đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên bụng mẹ, đầu nghiêng một bên giữa 2 bầu ngực. Phủ 1 khăn khô, sạch lên để ủ ấm cho trẻ. Đội mũ cho trẻ.

1.5.2. Kẹp và cắt rốn bằng dụng cụ có trong gói đỡ đẻ sạch

- Chờ dây rốn ngừng đập mới tiến hành kẹp cắt dây rốn.

- Cặp kẹp thứ nhất vào dây rốn cách chân rốn khoảng 2 cm.

- Vuốt dây rốn từ vị trí kẹp thứ nhất về phía người mẹ rồi cặp kẹp thứ hai cách kẹp thứ nhất khoảng 3 cm.

- Dùng kéo cắt dây rốn ở giữa 2 kẹp đó.

1.6. Đỡ rau và kiểm tra rau.

1.6.1. Nếu có thuốc oxytocin: tiêm vào bắp đùi 10 đv ngay khi đỡ thai ra ngoài thì có thể đỡ rau như sau (theo cách xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ):

Đầu tiên đặt tay lên bụng sản phụ xem tử cung đã co lại tốt chưa. Nếu co chưa tốt thì phải xoa bóp bên ngoài cho đến khi tử cung co chặt thành “quả cầu an toàn” mới làm bước tiếp theo.

- Một tay xòe ra đặt trên bụng dưới sản phụ để ngón cái ở một bên, 4 ngón còn lại ở bên đối diện, hơi đẩy tử cung lên phía rốn và chẹn giữ nó tại chỗ trong khi tay còn lại cầm giữ dây rau kéo từ từ với lực tăng dần theo hướng lúc đầu xuống phía dưới, sau kéo ngang và cuối cùng hướng lên trên cho bánh rau ra từ từ.

- Khi bánh rau sắp ra ngoài thì hạ thấp dây rốn xuống cho bánh rau rơi, kéo theo màng rau ra luôn.

- Trường hợp màng rau không tuột ra thì hai bàn tay cầm bánh rau xoắn lại nhiều vòng để màng sẽ ra dần.

- Trước khi kiểm tra rau cần nắn bụng dưới đánh giá co hồi tử cung và quan sát âm hộ xem có bị chảy máu không.

1.6.2. Trường hợp không có oxytocin: muốn đỡ rau phải làm “nghiệm pháp bong rau” để biết rau đã bong mới được đỡ bằng cách:

Đặt tay lên bụng dưới sản phụ, ấn nhẹ xuống vùng trên xương mu để đẩy vào đoạn dưới tử cung (thân tử cung sẽ bị đẩy lên trên).

- Nếu thấy dây rốn không bị kéo theo lên trên (có khi còn dài thêm ra ngoài âm hộ) thì chứng tỏ rau đã bong và có thể thực hiện việc đỡ rau. Nếu dây rốn còn bị kéo theo lên khi ấn trên xương mu thì phải chờ tới khi nào rau bong mới được đỡ.

- Cách đỡ như sau: một tay cầm dây rốn nâng lên cao, tay kia đặt lên bụng, phía đáy tử cung, đẩy theo hướng rốn-mu với lực tăng dần để đẩy bánh rau ra.

- Cách đỡ màng rau cũng làm như phần trên đã mô tả.

1.6.3. Kiểm tra rau.

- Đặt bánh rau trên một cái khay hay chậu.

- Cầm dây rốn nâng bánh rau lên, vuốt nhẹ màng rau xuống.

- Quan sát lỗ rách của màng: nếu lỗ rách tròn, đều thì màng đủ, nếu lỗ rách nham nhở thì có thể sót một ít màng.

- Quan sát các mạch máu trên mặt màng của bánh rau để phát hiện bánh hoặc múi rau phụ.

- Đặt bánh rau xuống khay cho mặt múi của nó ngửa lên, gạt máu cục ra ngoài để quan sát các múi rau. Mặt múi rau nhẵn, mịn, mầu đỏ thẫm. Nếu trên mặt múi có vùng nào bị khuyết thì phần rau ở nơi khuyết đó đang còn sót lại trong tử cung.

1.7. Xoa đáy tử cung 15 phút một lần trong hai giờ đầu sau đẻ đảm bảo tử cung co chắc tạo thành khối an toàn cầm máu sau đẻ

Có thể hướng dẫn cho sản phụ hoặc người nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung

1.8. Chăm sóc sản phụ sau khi đỡ đẻ.

- Kiểm tra xem tử cung có co tốt không, có vết rách nào ở đường sinh dục không. Hỏi cảm giác sản phụ, quan sát da, niêm mạc và bắt mạch đánh giá tình trạng toàn thân sau sinh.

- Rửa lại vùng sinh dục, lau khô và giúp đóng khố (khăn vệ sinh), mặc áo quần cho sản phụ.

- Thu dọn dụng cụ đỡ đẻ, vệ sinh nơi đỡ đẻ.

- Cho sản phụ ăn nhẹ, nóng hợp khẩu vị (cháo, sữa, phở, mỳ…).

- Trong vòng hai giờ sau đẻ, cứ 15 phút lại bắt mạch và nắn bụng đánh giá co hồi tử cung, quan sát khăn vệ sinh đánh giá lượng máu. Nếu tử cung mềm thì phải xoa nắn cho co lại và mời cán bộ y tế xã đến xử trí tiếp.

1.9. Quan sát trẻ nếu có dấu hiệu đòi bú (chảy dãi, lè lưỡi liếm, mút ngón tay, trườn bò…) thì hỗ trợ sản phụ cho trẻ bú ngay trên bụng mẹ

2. Xử trí đẻ rơi.

- Đẻ rơi là tình trạng đẻ không được dự kiến trước, xảy ra ngoài ý muốn của mọi người ở những nơi không phù hợp với việc sinh đẻ như: tại nơi đang làm việc (công sở, nhà máy, cánh đồng…) hoặc trên đường, trên tàu xe… (đi làm hay đi đến cơ sở y tế).

- Xử trí đẻ rơi được thực hiện khẩn cấp, ngay tại chỗ và tùy theo tình huống cụ thể của sản phụ lúc đó

- Trước hết phải nhanh chóng giải phóng thai nhi khỏi quần hoặc váy áo của sản phụ, sau đó:

2.1. Nếu có sẵn túi đỡ đẻ sạch.

Xé ngay bao gói để sử dụng các vật liệu đã có sẵn trong đó:

- Trải tấm nilon ngay nơi bà mẹ đẻ rơi, đặt cháu bé nằm vào đó, ủ ấm bé bằng bất cứ thứ gì có thể có được ở bà mẹ và người xử trí (khăn, áo, giấy báo…).

- Lấy các sợi chỉ buộc rốn trong gói này buộc chặt dây rốn ở vị trí càng xa da bụng bé càng tốt.

- Không được cắt dây rốn.

- Chuyển bé cho mẹ ôm sát vào người để hạn chế bị nhiễm lạnh.

- Tìm mọi cách chuyển hai mẹ con về trạm y tế gần nhất để được chăm sóc tiếp.

- Tại cơ sở điều trị, mẹ sẽ được lấy rau, theo dõi và xử trí chảy máu, nhiễm khuẩn; con sẽ được làm rốn lại, cả hai sẽ được tiêm huyết thanh chống uốn ván.

2.2. Nếu không có sẵn gói đỡ đẻ sạch.

- Ngay lập tức ủ ấm cháu bé bằng mọi đồ vải có sẵn tại chỗ.

- Tìm một sợi dây nhỏ, mềm, bất cứ là dây gì (dây rút, dây xé từ vạt áo hay khăn mùi xoa, dây buộc đồ…) để buộc chặt dây rốn, càng xa nơi bám của nó ở bụng bé càng tốt.

- Không được cắt dây rốn.

- Trao bé cho mẹ ôm ấp và tìm mọi cách chuyển ngay về cơ sở y tế gần nhất để xử trí cho mẹ, cho con như phần trên.

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGÀY ĐẦU SAU ĐẺ

1. Theo dõi-chăm sóc trong 2 giờ đầu.

Lưu ý: khi theo dõi/chăm sóc mẹ và con phải đảm bảo vệ sinh ở mức tối đa:

- Rửa tay nước sạch và xà phòng trước và sau mỗi lần chăm sóc.

- Dụng cụ chăm sóc phải vô khuẩn, không dùng chung cho các sản phụ hoặc trẻ sơ sinh khác.

- Tã, áo, khăn, đồ dùng cho mẹ và con phải khô, sạch.

Một số tình huống bất thường có thể xảy ra và cách xử trí

2. Theo dõi từ giờ thứ ba đến hết ngày đầu.

Một số tình huống bất thường có thể xảy ra và cách xử trí

3. Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV

3.1. Đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

- Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV (trẻ phơi nhiễm HIV): chỉ chọn một trong hai cách nuôi trẻ: bằng sữa mẹ hoàn toàn hoặc bằng sữa thay thế hoàn toàn.

- Nếu nuôi con bằng sữa mẹ: chỉ cho bú mẹ hoàn toàn, không cho ăn, uống bất cứ thức ăn đồ uống nào kể cả nước trắng, trừ trường hợp phải uống bổ sung vitamin, khoáng chất hoặc thuốc. Tư vấn các nguy cơ cho trẻ khi nuôi dưỡng bằng sữa mẹ.

- Nuôi trẻ bằng sữa thay thế là quá trình nuôi trẻ không bằng sữa mẹ, hoàn toàn thay bằng chế độ ăn cung cấp đủ năng lượng và chất dinh dưỡng, đáp ứng nhu cầu của trẻ cho đến khi trẻ có thể ăn các thức ăn cùng gia đình. Tư vấn các bất lợi khi nuôi dưỡng trẻ bằng sữa thay thế.

- Trẻ được chuyển tiếp lên phòng khám ngoại trú nhi để theo dõi thể chất, tinh thần, vận động của trẻ, điều trị theo phác đồ hiện hành của Bộ Y tế và làm xét nghiệm PCR sớm cho trẻ phơi nhiễm.

3.2. Đối với bà mẹ nhiễm HIV

- Sau đẻ bà mẹ nhiễm HIV được tư vấn, chuyển tiếp tới cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS.

- Tư vấn bà mẹ tiếp tục sử dụng thuốc kháng virut theo phác đồ hiện hành của Bộ Y tế.

- Tư vấn các biện pháp tránh thai cho bà mẹ nhiễm HIV, biện pháp tốt nhất là dùng bao cao su.

- Khuyến khích các bà mẹ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với bạn tình và khuyến khích các bà mẹ đưa bạn tình làm xét nghiệm HIV.

- Tư vấn cho bà mẹ tham gia vào các nhóm tổ chức xã hội: nhóm đồng đẳng...

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ
(khi thăm bà mẹ và sơ sinh tại hộ gia đình hoặc tại trạm y tế xã)

1. Hỏi.

2. Khám.

3. Hướng dẫn chăm sóc.

4. Một số tình huống bất thường có thể xảy ra và cách xử trí.

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH 6 TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ

1. Hỏi.

2. Khám.

3. Hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc mình và chăm sóc con

4. Một số tình huống có thể xảy ra và cách xử trí.

C

CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHÉN, CHUYỂN DẠ VÀ SINH ĐẺ

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén không có lợi cho mẹ, thai nhi và sơ sinh.

1. Phát hiện các yếu tố nguy cơ.

Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:

1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới thai phụ.

- Tuổi của thai phụ:

+ Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao.

+ Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng, tử vong chu sinh cao.

- Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg) cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc chuyển dạ.

- Những bất thường về giải phẫu đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non, vách ngăn âm đạo cản trở thai xuống.

1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước.

- Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (tiền sản giật và sản giật).

- Bệnh thận: nguy cơ tăng huyết áp mạn tính dẫn tới tiền sản giật, sản giật.

- Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao.

- Bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi (gây thai to, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu).

- Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.

- Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…

- Bệnh thiếu máu: suy tủy, hồng cầu lưỡi liềm.

- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi,…

- Bệnh LTQĐTD: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.

- Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.

- Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét, trichomonas âm đạo.

- Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần...

- Nhiễm khuẩn niệu-sinh dục: tụ cầu, E.coli, Proteus.

- Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: thalasemie, thiếu yếu tố đông máu (VII, VIII)…

- Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.3. Nhóm có tiền sử thai sản nặng nề:

- Sẩy thai liên tiếp: thường do bất thường di truyền của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung.

- Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như tăng huyết áp, bệnh thận…..

- Bất đồng nhóm máu ABO, Rh gây nguy cơ cho thai.

- Tiền sử sản giật, mổ lấy thai, đẻ forcep, giác kéo, đình chỉ thai nghén.

- Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g.

- Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.

- Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.

1.4. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội.

Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như nghèo đói, trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông không thuận tiện. Tất cả những yếu tố trên đều là những nguy cơ cao cho thai kỳ.

1.5. Các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này.

1.5.1. Về phía mẹ:

Bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật, giảm tiểu cầu tự miễn trong thời kỳ mang thai, bệnh thận thai nghén, tăng HA thai nghén, đái tháo đường thai nghén, sốt do bệnh lý toàn thân, nhiễm trùng tiết niệu.

1.5.2. Về phía thai:

Ngôi bất thường, thai to, thai bất thường, thai suy dinh dưỡng, thai chết lưu, song thai, đa thai.

1.5.3. Về phần phụ:

Rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, sa dây rau, u bánh rau, phù rau thai, rỉ ối, vỡ ối non, đa ối, thiểu ối

2. Khám thực thể để phát hiện thai nghén có nguy cơ cao.

2.1.Khám toàn trạng.

- Quan sát thể trạng: vẹo, gù.

- Chiều cao sản phụ dưới 145cm thì đẻ khó.

- Cân nặng: tăng khoảng 20% trọng lượng khi có thai là bình thường.

- Huyết áp.

- Da, niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt.

2.2. Khám chuyên khoa.

Khung chậu, tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ), âm đạo (sa sinh dục), cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..), tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..), phần phụ (u..).

2.3. Chăm sóc và đánh giá trong quá trình thai nghén.

2.3.1. Khám thai định kỳ.

Làm đủ các bước ở 3.1 và 3.2 và các xét nghiệm để thảo luận cùng sản phụ có nên tiếp tục thai nghén hay không.

2.3.2. Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén.

- Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.

- Những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ về tim, mạch, huyết áp…

- Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai.

- Không có thai nghén bất thường: chửa trứng, thai ngoài tử cung...

- Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.

- Nếu có rau tiền đạo: không ra máu hoặc ra máu ít.

- Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.

- Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con.

- Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng.

2.3.3. Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ.

Chuyển dạ dù đủ tháng, non hay già tháng biến chứng đều có thể xảy ra khi:

- Bệnh của mẹ: tăng huyết áp, bệnh tim, gan, lao phổi, hen phế quản, Basedow có khả năng gây sản giật, suy tim, phù phổi cấp, hôn mê gan

- Rối loạn cơn co tử cung: cường tính, không đều...

- Cổ tử cung không tiến triển.

- Mẹ rặn yếu, chuyển dạ kéo dài.

- Chỉ định sản khoa không đúng về forceps, về sử dụng oxytocin.

- Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai…

- Suy thai.

- Thai non tháng, nhẹ cân

- Bất thường về dây rốn: ngắn, quấn cổ, sa dây rốn...

- Đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối…

3. Các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng.

3.1. Xét nghiệm thường qui: nhóm máu, công thức máu, nước tiểu…

3.2. Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ có quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ:

- Siêu âm: thai sống, chết, dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối…

- Xét nghiệm các bệnh lây truyên từ mẹ sang con như HIV, giang mai, viêm gan B.

- Làm các xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán trước sinh (double test, triple test hoặc chọc ối nếu có chỉ định).

- Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe tim thai, monitor sản khoa).

- Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.

- Đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách đẻ cho phù hợp.

- Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..)

- Chẩn đoán X quang: ít dùng.

4. Đánh giá thai trong chuyển dạ.

Cần đánh giá nguy cơ thai nhi trong chuyển dạ dựa vào các điểm sau:

- Nhịp tim thai.

- Tim thai và cơn co tử cung trên monitoring (DIP I, DIP II, DIP biến đổi...).

- Phân su, ối.

5. Chăm sóc thai nghén có nguy cơ cao.

Về nguyên tắc, tuyến xã khi phát hiện thai nghén có nguy cơ cao thì phải chuyển lên tuyến huyện. Tuyến huyện tùy từng trường hợp và tùy theo khả năng chuyên môn và trang thiết bị của mình mà quyết định giữ thai phụ để điều trị hoặc gửi lên tuyến tỉnh. Cần tôn trọng nguyên tắc sau:

- Không để xảy ra tai biến rồi mới đình chỉ thai nghén.

- Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ khi cần thiết.

- Điều trị thai suy kịp thời và tích cực điều trị sơ sinh ngạt.

5.1. Biện pháp chung.

- Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.

- Đình chỉ thai nghén nếu có chỉ định bằng biện pháp sản khoa phù hợp.

- Thực hiện chăm sóc và đánh giá mức độ thai nghén nguy cơ với phương châm cứu mẹ là chính, cố gắng bảo tồn thai.

5.2. Biện pháp riêng.

- Điều trị nội khoa các bệnh nội khoa của sản phụ: tim, phổi, nội tiết…

- Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ u xơ, khâu vòng cổ tử cung...

- Cai nghiện thuốc lá, ma túy...

- Nghỉ ngơi tại giường.

- Thuốc giảm co, corticoid giúp cho phổi thai trưởng thành sớm.

- Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.

CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ

1. Bệnh cảnh thường gặp.

- Dọa sẩy thai, sẩy thai.

- Thai ngoài tử cung.

- Chửa trứng.

2. Xử trí chung.

- Đánh giá nhanh thể trạng chung, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở. Nghe tim phổi.

- Nếu có dấu hiệu sốc hoặc chảy máu nhiều phải xử trí ngay.

- Tư vấn, giải thích rõ cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể.

3. Xử trí cụ thể.

3.1. Dọa sẩy thai, sẩy thai.

- Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối).

3.1.1. Dọa sẩy thai.

Triệu chứng

- Chậm kinh và các dấu hiệu của có thai.

- Ra máu âm đạo đỏ tươi.

- Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị.

- Cổ tử cung còn dài, đóng kín.

- Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.

- Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính.

- Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai và hoạt động tim thai ở trong buồng tử cung.

Xử trí

Tuyến xã:

- Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.

- Tư vấn cho người bệnh và gia đình những diễn biến có thể xảy ra.

- Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên.

- Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày.

Tuyến huyện:

- Điều trị như tuyến xã.

- Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyến tỉnh.

- Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén.

3.1.2. Đang sẩy thai.

Triệu chứng

- Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.

- Máu ra ngày càng nhiều, có khi sốc.

- Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã giãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới.

Xử trí

Tuyến xã:

- Nếu rau và thai đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hoặc kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi chuyển và một ống ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng.

- Nếu có sốc: truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.

Tuyến huyện

- Hút thai bằng ống hút mềm (xem phần hút thai bằng bơm hút chân không).

- Nếu có sốc: truyền dung dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer lactat

- Cho oxytocin 5 đv x 2 ống hoặc/và ergometrin 0,2 mg tiêm bắp trước khi hút. Có thể cho thêm oxytocin nếu còn chảy máu.

- Cho kháng sinh.

3.1.3. Sẩy thai hoàn toàn.

Triệu chứng

- Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu.

- Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc sau đó máu ra ít dần.

- Khám cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

Xử trí

Tuyến xã

- Cho uống kháng sinh (nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn).

- Nếu người bệnh đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến.

Tuyến huyện :

- Siêu âm: nếu buồng tử cung đã sạch không cần hút.

3.1.4. Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau.

Triệu chứng

- Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài.

- Còn đau bụng.

- Cổ tử cung mở và tử cung còn to.

Xử trí

Tuyến xã

- Tư vấn, cho kháng sinh và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện

- Cho kháng sinh.

- Nếu siêu âm thấy trong buồng tử cung còn nhiều âm vang bất thường thì cần cho misoprostol (cứ 3-4 giờ cho ngậm dưới lưỡi 200 mcg, tối đa chỉ cho 3 lần).

- Ngày hôm sau siêu âm lại nếu không cải thiện thì hút buồng tử cung.

- Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút.

- Nếu không có siêu âm, tiến hành hút sạch buồng tử cung đối với tất cả các trường hợp.

3.1.5. Sẩy thai nhiễm khuẩn.

Triệu chứng

- Thường xảy ra sau phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau.

- Tử cung mềm, ấn đau.

- Cổ tử cung mở.

- Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh.

- Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ.

Xử trí

Tuyến xã

- Tư vấn.

- Cho kháng sinh gentamycin 80 mg x 01 ống (tiêm bắp) hoặc amoxillin 500 mg x 2 viên (uống) và chuyển tuyến trên ngay.

Tuyến huyện

- Cho kháng sinh liều cao, phối hợp như tuyến xã và metronidazol 500 mg tĩnh mạch.

- Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và hút thai ngay. Nếu máu ra ít, dùng kháng sinh 4-6 giờ sau đó hút rau còn sót lại trong tử cung. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút.

- Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng thì phải chuyển tuyến tỉnh ngay vì có thể có chỉ định cắt tử cung.

- Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguy hiểm có thể xảy ra cho người bệnh. Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định điều trị của y, bác sĩ.

3.1.6. Sẩy thai đã chết.

Sẩy thai đã chết là tình trạng thai chết ở tuổi thai dưới 22 tuần thường lưu lại trong tử cung. Trong những tháng đầu các triệu chứng giống như trường hợp sẩy thai.

Triệu chứng

- Có triệu chứng có thai sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, vú có thể tiết sữa non, không thấy thai máy, không thấy hoạt động tim thai.

- Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

- Xét nghiệm hCG âm tính (nếu thai đã chết lâu). Siêu âm bờ túi ối méo mó, không có hoạt động tim thai.

Xử trí

Tuyến xã

- Tư vấn và chuyển tuyến trên vì xử trí có thể chảy máu và nhiễm khuẩn nặng.

Tuyến huyện

- Siêu âm xác định chẩn đoán.

- Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu và sinh sợi huyết.

- Thai dưới 12 tuần

+ Cho misoprostol 200 mcg x 1 viên, 4 giờ/lần.

+ Hút thai.

+ Kháng sinh sau thủ thuật.

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chảy máu.

- Nếu kích thước tử cung tương đương thai trên 12 tuần chuyển tuyến tỉnh xử trí .

Tuyến tỉnh

- Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, các yếu tố đông máu.

- Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có.

- Thai trên 12 tuần: ngậm dưới lưỡi misoprostol tối đa 200 mcg mỗi lần, cứ 6 giờ/lần, tối đa 4 lần. Nếu không có kết quả sử dụng lại thuốc với cùng liều lượng sau 48 tiếng. Nếu vẫn không có kết quả, chuyển tuyến trung ương.

- Kiểm soát buồng tử cung sau khi thai ra nếu cần.

- Cần chú ý theo dõi chảy máu sau khi thai ra.

Chú ý :

- Người bệnh có sẹo mổ cũ ở tử cung: chống chỉ định dùng misoprostol. Có thể truyền oxytocin tĩnh mạch gây sẩy thai.

3.2. Thai ngoài tử cung.

Triệu chứng

- Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén.

- Đau âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có phôi làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói.

- Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã càphê) và rả rích ra trong nhiều ngày.

- Thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau, cổ tử cung đóng kín. Khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên.

- Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu làm siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc âm vang thai trong buồng tử cung mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên cạnh tử cung.

- Nếu thai ngoài tử cung đã vỡ: người bệnh có cơn đau dữ dội, đột ngột, có sốc do mất máu, bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp. Cổ tử cung đóng có ít máu theo tay, các túi cùng đầy, đặc biệt túi cùng sau phồng và ấn ngón tay vào người bệnh rất đau, tử cung di động như bơi trong nước.

Xử trí

Tuyến xã

- Khi nghi ngờ thai ngoài tử cung phải tư vấn và gửi ngay lên tuyến trên.

- Thể ngập máu ổ bụng phải hồi sức chống sốc và chuyển đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất, hoặc mời kíp phẫu thuật và hồi sức tuyến trên xuống xử trí. Nếu di chuyển phải có cán bộ y tế đi hộ tống và có thuốc hồi sức đem theo.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung thể chưa vỡ:

+ Phẫu thuật (phẫu thuật mở bụng hay nội soi): cắt hay bảo tồn vòi tử cung.

+ Điều trị nội khoa nếu có chỉ định và có điều kiện theo dõi.

- Thai ngoài tử cung thể đã vỡ:

+ Hồi sức chống sốc.

+ Phẫu thuật cắt vòi tử cung, lấy hết máu loãng và cục máu trong ổ bụng.

+ Có thể truyền máu hoàn hồi nếu có đủ điều kiện.

3.3. Chửa trứng.

Chửa trứng là bệnh của rau trong đó gai rau thoái hóa thành các túi mọng nước.

Triệu chứng

- Mất kinh như những thai nghén khác.

- Tình trạng nghén nặng hơn bình thường.

- Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn.

- Tử cung to nhanh hơn tuổi thai, mềm, không nắn thấy các phần thai nhi, không nghe thấy tim thai.

- Có thể có phù, huyết áp cao, protein niệu.

- Thử hCG tăng cao.

- Siêu âm có hình ảnh ruột bánh mỳ.

Xử trí Tuyến xã:

- Tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên ngay cả khi đang chảy máu.

- Cần phải nhắc nhở người bệnh đi thăm khám đầy đủ, đúng định kỳ ở tuyến trên và không nên có thai trong vòng 1 năm.

Tuyến huyện :

- Xác định chẩn đoán, chuyển tuyến tỉnh ngay để được xử trí sớm.

- Chỉ nạo hút trứng khi đang sẩy và sau đó chuyển người bệnh và bệnh phẩm lên tuyến tỉnh.

Tuyến tỉnh:

- Hút thai trứng (2 lần cách nhau 2 đến 3 ngày, nếu cần).

- Theo dõi biến chứng ung thư nguyên bào nuôi và chuyển tuyến nếu không có khả năng điều trị.

- Cắt tử cung cả khối nếu là chửa trứng, lớn tuổi và đủ con.

CHẢY MÁU TRONG NỬA CUỐI THAI KỲ VÀ TRONG CHUYỂN DẠ

1. Rau tiền đạo.

Là rau bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.

1.1. Triệu chứng.

- Chảy máu đột ngột, không kèm đau bụng, máu ra đỏ tươi lẫn máu cục, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, lượng máu ra càng về sau càng nhiều hơn. Khi chuyển dạ chảy máu nguy hiểm đến tính mạng.

- Toàn thân: thiếu máu, có thể sốc.

- Khám: ngôi cao hoặc ngôi bất thường.

- Tim thai: bình thường, có thể suy thai nếu mẹ bị sốc.

- Cần phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như polip, viêm cổ tử cung, sùi mào gà ở âm đạo và cổ tử cung, giãn tĩnh mạch âm hộ, ung thư cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát (chỉ định làm ở phòng phẫu thuật).

- Không thăm khám âm đạo bằng tay.

1.2. Xử trí.

Tuyến xã

- Khi nghi ngờ rau tiền đạo: chuyển tuyến.

- Nếu chuyển dạ: cho thuốc giảm co nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi và tiêm bắp 10 mg morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay.

+ Máu ra nhiều kèm theo sốc, cần sơ bộ chống sốc bằng truyền dịch (nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat) cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật ngay hoặc mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

+ Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế đi cùng.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Chẩn đoán xác định bằng siêu âm. Quan sát kỹ để xác định có nguy cơ rau cài răng lược không nhất là có sẹo mổ cũ. Nếu có rau cài răng lược phải chuyển tuyến tỉnh xử trí.

- Khi chưa chuyển dạ:

+ Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và rau tiền đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.

+ Nếu thai còn quá non tháng và chảy máu ít hay ngừng chảy máu thì điều trị chờ đợi tại bệnh viện cho thai lớn hơn.

+ Nếu chảy máu nhiều thì phẫu thuật lấy thai ngay bất kể tuổi thai, kết hợp với hồi sức.

- Khi đã chuyển dạ:

+ Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải phẫu thuật lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu).

+ Nếu là rau bám thấp, rau bám mép, ra máu nhiều thì có chỉ định phẫu thuật lấy thai.

Nếu chảy máu ít thì bấm ối, xé rộng màng ối và theo dõi đẻ đường âm đạo.

- Trong khi phẫu thuật lấy thai:

+ Nếu rau bám mặt trước: rạch da đường giữa dưới rốn, sờ đoạn dưới tử cung xác định vùng không có rau bám để rạch lấy thai.

+ Nếu không tìm được vùng không có rau bám: rạch ngang đoạn dưới qua bánh rau để lấy thai.

+ Nếu rau bám mặt sau: rạch da đường ngang, rạch đoạn dưới tử cung lấy thai.

+ Nếu có rau cài răng lược cân nhắc có thể rạch dọc thân tử cung lấy thai, không bóc rau cắt tử cung ngay.

+ Nếu sau khi lấy rau có chảy máu ở vị trí rau bám:

• Khâu các mũi chữ X cầm máu.

• Pha loãng 5 đv oxytocin x 04 ống trong 1 lít dịch (nước muối sinh lý hay dung dịch Ringer lactat) truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút.

+ Nếu vẫn chảy máu:

• Đủ con: cắt tử cung hết phần bị chảy máu

• Trường hợp cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, thắt động mạch dây chằng tử cung buồng trứng. Nếu vẫn chảy máu: cắt tử cung hết phần bị chảy máu.

+ Kết hợp với hồi sức chống sốc.

2. Rau bong non.

Là rau bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

2.1. Triệu chứng.

Thể nhẹ:

- Toàn trạng bình thường, chảy máu ít.

- Có hoặc không có suy thai.

- Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm

Thể trung bình:

- Có hội chứng tiền sản giật.

- Tử cung co cứng nhiều.

- Tim thai nhanh hay chậm.

- Ra máu âm đạo lượng vừa, loãng.

- Có thể có sốc nhẹ.

Thể nặng:

- Sản phụ đau dữ dội, không nghe thấy tim thai.

- Có hội chứng tiền sản giật nặng.

- Tình trạng sốc nặng.

- Ra máu âm đạo đen, loãng không đông.

- Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ.

- Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức,có nhân viên y tế cùng đi.

- Nếu có sốc phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Hồi sức chống sốc (nên truyền máu tươi) và phẫu thuật lấy thai.

- Nếu tình trạng nặng (mất máu nặng rõ ràng hay tiềm ẩn) phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ hồi sức và phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt.

- Đề phòng rối loạn đông máu bằng cách bù đủ thể tích máu lưu thông bằng truyền dịch.

3. Dọa vỡ tử cung.

3.1. Triệu chứng.

- Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mạnh và mau.

- Vòng Bandl kéo lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm.

- Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.

- Thăm âm đạo: ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt.

3.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Thông tiểu.

- Truyền dịch với nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat.

- Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi.

- Tư vấn, gửi đi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh .

- Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi.

- Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới thì làm forceps.

- Nếu chưa đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

4. Vỡ tử cung.

4.1. Triệu chứng.

- Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột thì hết đau và có thể sốc.

- Cơn co tử cung không còn.

- Tim thai mất.

- Bụng méo mó và không còn dấu hiệu dọa vỡ.

- Bụng chướng, nắn đau.

- Sờ thấy phần thai ngay dưới da bụng.

- Có thể ra máu âm đạo.

- Thăm âm đạo không xác định ngôi thai.

- Thường có dấu hiệu sốc.

4.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Hồi sức chống sốc, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, có nhân viên y tế đi kèm.

- Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh .

- Hồi sức chống sốc và phẫu thuật cấp cứu, xử trí vết rách tử cung (bảo tồn, cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần).

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Chảy máu âm đạo quá 500 ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu.

1. Bệnh cảnh thường gặp.

- Đờ tử cung.

- Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).

- Bất thường về bong rau, sổ rau.

- Rối loạn đông máu.

2. Xử trí chung.

- Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

- Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Nếu nghi ngờ có sốc hoặc bắt đầu có sốc phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí sốc.

- Đánh giá tình trạng mất máu bằng túi đo lượng máu mất.

- Thông tiểu.

- Xoa bóp tử cung và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác để cầm máu.

- Tiêm bắp 10 đv oxytocin.

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

- Xin hỗ trợ của tuyến trên hoặc chuyển tuyến nếu thể trạng cho phép.

3. Triệu chứng và xử trí.

3.1. Đờ tử cung.

3.1.1. Triệu chứng.

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

- Có thể dẫn đến sốc nếu không xử trí kịp thời.

3.1.2 Xử trí.

Tuyến xã

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

- Thông tiểu.

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5-10 đv, có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2 mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1-4 viên ngậm dưới lưỡi.

- Truyền dịch chống sốc.

- Cho kháng sinh toàn thân.

- Nếu không cầm được máu thì tư vấn và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Xử trí như tuyến xã. Trong trường hợp nguy cơ chảy máu sau đẻ hoặc đã có chảy máu sau đẻ, sử dụng carbetocin 100mcg, 1 ống tiêm bắp hoặc prostodin. Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu.

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

- Cho kháng sinh toàn thân.

3.2. Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

3.2.1. Triệu chứng.

- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.

- Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

3.2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí. Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo.

- Cho kháng sinh.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Cầm máu, hồi sức chống sốc.

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở vị trí rách tầng sinh môn.

- Với vỡ tử cung: xem bài “Chảy máu trong nửa cuối thời kỳ thai nghén và trong khi chuyển dạ”.

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp.

3.3. Bất thường về bong rau và sổ rau.

3.3.1. Sót rau, sót màng

Triệu chứng

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.

- Tử cung có thể co hồi kém.

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau.

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu sốc.

Xử trí. Tuyến xã.

- Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

- Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát tử cung.

- Tiêm bắp 5-10 đv oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.

- Dùng kháng sinh toàn thân.

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu có sốc phải hồi sức, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển tuyến phải có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp 1 ống carbetocin 100mcg hoặc prostodin)

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

3.3.2 Rau không bong.

Triệu chứng.

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

- Rau bám chặt và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý : Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo .

Xử trí. Tuyến xã.

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10 đv, xoa bóp tử cung, hồi sức chống sốc, cho kháng sinh. Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên hỗ trợ.

- Nếu rau không bong thì không được bóc rau, chuyển lên tuyến trên ngay.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung. Tiêm thuốc co bóp tử cung.

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống sốc, truyền máu và phẫu thuật.

- Cho kháng sinh.

3.4. Rối loạn đông máu.

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Tuyến xã.

- Tư vấn và chuyển bệnh viện huyện.

Bệnh viện huyện trở lên.

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

- Nếu tình trạng nặng bệnh viện huyện chuyển bệnh viện tỉnh hoặc mời bệnh viện tỉnh đến hỗ trợ.

4. Dự phòng.

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao để chuyển lên đẻ ở tuyến trên.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

SỐC TRONG SẢN KHOA

Trong thực hành lâm sàng, sốc sản khoa là một tình trạng cấp cứu có thể ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

1. Định nghĩa.

Sốc là một tình trạng suy sụp tuần hoàn do nhiều nguyên nhân khác nhau, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu, oxy đến nuôi dưỡng các cơ quan đặc biệt là các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não. Đây là tình trạng nguy hiểm đòi hỏi nhân viên y tế phải có thái độ xử trí kịp thời và tích cực mới có khả năng cứu sống người bệnh.

Trong sản khoa sốc thường gặp là sốc do mất máu (băng huyết sau đẻ, sẩy thai băng huyết, chửa ngoài tử cung vỡ...) hoặc do nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hậu sản, phá thai nhiễm khuẩn...).

2. Biểu hiện lâm sàng.

- Mạch nhanh nhỏ (mạch thường nhanh > 110 lần/phút), có khi không đều, mạch ngoại biên không bắt được.

- Huyết áp tụt < 90/60 mmHg.

- Da xanh tái (quanh môi, mi mắt và lòng bàn tay).

- Vã mồ hôi.

- Tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

- Nhịp thở nhanh nông (nhịp thở thường trên 30 lần/phút).

- Lơ mơ, vật vã hoặc hôn mê.

- Thiểu niệu hoặc vô niệu.

- Tùy từng nguyên nhân gây sốc mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau.

3. Xử trí.

3.1 Xử trí ban đầu.

Trước một trường hợp sốc, xử trí tích cực ban đầu là rất quan trọng nhằm cứu người bệnh qua cơn nguy kịch.

- Kêu gọi mọi người đến giúp đỡ, cùng cấp cứu người bệnh.

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Đảm bảo thông thoáng đường thở bằng cách cho người bệnh nằm tư thế đầu ngửa thấp (hoặc quay về một bên nếu người bệnh nôn).

- Hút đờm dãi nếu người bệnh tiết nhiều đờm dãi và cho người bệnh thở oxy qua mũi với tốc độ 6-8 lít/phút. Tại tuyến xã nếu không có bình oxy có thể cho người bệnh thở oxy qua túi đựng oxy, tốt nhất nên cho oxy đi qua một bình chứa nước để đảm bảo đủ độ ẩm.

- Bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh dung dịch đẳng trương (Ringer lactat), không nên dùng các dung dịch đường để bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn. Trong trường hợp nguy cấp cần lập nhiều đường truyền cùng một lúc. Tốc độ truyền có thể tới 1 lít dịch trong 15-20 phút, trong giờ đầu tiên phải truyền được 2 lít dịch. Cố gắng bồi phụ dịch với tốc độ nhanh trong trường hợp sốc do chảy máu, khối lượng dịch bù vào cần gấp 2-3 lần khối lượng máu đã mất.

- Trong trường hợp băng huyết phải bằng mọi cách cầm máu ngay lập tức và cân nhắc truyền máu cho người bệnh. Việc quyết định truyền máu hay không chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm hemoglobin < 50g/lít. Nên tiến hành thử máu tại giường bệnh.

- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn 15 phút/lần.

- Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, các yếu tố đông máu...

- Trong trường hợp sốc do nhiễm khuẩn cần cấy máu, cấy sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh sau đó dùng ngay kháng sinh phổ rộng và kết hợp kháng sinh, khi đã có kháng sinh đồ thì dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

3.2. Xử trí theo nguyên nhân gây sốc.

Sau khi điều trị ban đầu người bệnh đã ổn định thì tiến hành xác định nguyên nhân gây sốc.

3.2.1. Sốc do mất máu.

- Xác định nguyên nhân chảy máu và xử trí cầm máu ngay lập tức: có thể chảy máu do sẩy thai, sẩy thai trứng hoặc do thai ngoài tử cung vỡ. Cũng có thể chảy máu trong những tháng cuối thời kỳ thai nghén hay trong chuyển dạ như rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung, sang chấn đường sinh dục sau đẻ hay đờ tử cung gây băng huyết. Trong các trường hợp này phải nhanh chóng hoặc bằng thuốc hoặc bằng thủ thuật hay phẫu thuật để cầm máu.

- Truyền máu càng sớm càng tốt bù đắp lại khối lượng tuần hoàn đã mất.

Tuyến xã.

- Gọi tuyến trên để được giúp đỡ, huy động tất cả nhân viên sẵn có tập trung chống sốc cho người bệnh.

- Tư vấn cho gia đình và chuyển tuyến trên, có nhân viên y tế đi kèm.

- Truyền dịch, thông tiểu trong khi chờ tuyến trên và trên đường chuyển tuyến.

Tuyến huyện trở lên.

- Bồi phụ đủ thể tích máu đã mất bằng truyền máu (nếu có điều kiện) hoặc dịch thay thế như Ringer lactat, huyết thanh mặn 0,9%.

- Cho thở oxy.

- Trợ tim mạch: dopamin truyền tĩnh mạch (ống 50mg, liều khởi đầu là <5mcg/kg/phút, tăng dần liều lượng có thể tới 20mcg/kg/phút).

- Chống rối loạn đông máu bằng dùng các thuốc chống tiêu fibrine và các chế phẩm máu.

- Điều trị nguyên nhân gây chảy máu.

- Đối với tuyến huyện nếu trong quá trình xử trí tình trạng bệnh nhân nặng thì cầnchuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh hỗ trợ.

3.2.2. Sốc do nhiễm khuẩn và nhiễm độc.

Tuyến xã.

Tiêm bắp kháng sinh phối hợp liều cao ( có thể ampicilin 1g và gentamycin 160 mg), hồi sức tích cực ban đầu và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện trở lên.

- Thở oxy, truyền dịch.

- Trợ tim.

- Kháng sinh liều cao phối hợp và theo kháng sinh đồ.

- Corticoid.

- Xử trí nguyên nhân nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (cắt tử cung).

- Đối tuyến huyện, nếu tình trạng bệnh nhân nặng cần chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh hỗ trợ.