Quyết định 748/QĐ-UBND 2019 Quy chế phối hợp thực hiện thủ tục hành chính tỉnh Quảng Trị

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY CHẾ PHỐI HỢP THỰC HIỆN LIÊN THÔNG CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH: ĐĂNG KÝ KHAI TỬ, XÓA ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ, HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT/HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG/HƯỞNG MAI TÁNG PHÍ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG TRỊ

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế phối hợp thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí trên địa bàn tỉnh Quảng Trị.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các sở, ngành: Tư pháp, Công an tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh, Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

1. Các cơ quan quản lý nhà nước về hộ tịch, cư trú, bảo hiểm xã hội, lao động thương binh và xã hội trên địa bàn tỉnh.

2. Các cơ quan thực hiện liên thông thủ tục hành chính: UBND cấp xã; Công an thị xã, thành phố; Công an cấp xã; cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh và cấp huyện; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

3. Cá nhân, tổ chức có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.

Điều 3. Nguyên tắc phối hợp

1. Đảm bảo tính công khai, minh bạch, liên tục, kịp thời và đúng thời hạn giải quyết theo quy định của pháp luật trong việc giải quyết liên thông các thủ tục hành chính.

2. Đảm bảo sự phối hợp thường xuyên, chặt chẽ, kịp thời theo đúng quy định của pháp luật giữa các cơ quan thực hiện việc giải quyết liên thông các thủ tục hành chính để công việc được giải quyết nhanh chóng, hiệu quả, thuận lợi cho cá nhân, tổ chức có yêu cầu.

Điều 4. Các cơ quan, tổ chức thực hiện liên thông các thủ tục hành chính

1. UBND cấp xã thực hiện đăng ký khai tử. Dẫn chiếu

2. Cơ quan xóa đăng ký thường trú, cụ thể: Dẫn chiếu

a) Công an xã, thị trấn thuộc huyện xóa đăng ký thường trú đối với nhân khẩu thường trú trên địa bàn xã, thị trấn của huyện;

b) Công an thị xã, thành phố xóa đăng ký thường trú đối với nhân khẩu thường trú trên địa bàn thị xã, thành phố.

3. Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội cấp huyện giải quyết hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng). Dẫn chiếu

4. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội giải quyết chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí. Dẫn chiếu

5. Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính quy định tại các Khoản 1, 2, 3, 4 Điều này phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tỉnh Quảng Trị.

Điều 5. Nguyên tắc giải quyết thủ tục hành chính

1. Tuân thủ quy định của Quy chế này và các văn bản pháp luật khác có liên quan.

2. Cá nhân, tổ chức có yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính có quyền lựa chọn áp dụng hoặc không áp dụng thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.

3. Tạo điều kiện thuận lợi, giảm thiểu chi phí cho cá nhân, tổ chức trong việc thực hiện đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí.

4. Bảo đảm kịp thời, đúng thời hạn theo quy định của pháp luật.

Điều 6. Trách nhiệm của cơ quan thực hiện liên thông các thủ tục hành chính

1. UBND cấp xã là đầu mối tiếp nhận, chịu trách nhiệm về tính đầy đủ và hợp lệ của hồ sơ thực hiện liên thông các thủ tục hành chính; thực hiện đăng ký khai tử; lập và chuyển hồ sơ cho cơ quan Công an có thẩm quyền để xóa đăng ký thường trú, cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng) và Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí; chuyển trả kết quả giải quyết cho người dân.

2. Cơ quan Công an và Bảo hiểm xã hội, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ do UBND cấp xã chuyển đến và xử lý theo thẩm quyền, đồng thời trả kết quả giải quyết cho UBND cấp xã để trả cho người dân theo đúng thời gian quy định.

3. Trường hợp hồ sơ quá hạn giải quyết: Cơ quan có trách nhiệm phải có văn bản gửi Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã và văn bản xin lỗi cá nhân, tổ chức của cơ quan ghi rõ lý do quá hạn và thời hạn trả kết quả. Công chức Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã thông báo thời hạn trả kết quả và chuyển văn bản xin lỗi của cơ quan làm quá hạn giải quyết hồ sơ cho cá nhân, tổ chức.

Chương II

Điều 7. Hồ sơ thực hiện liên thông các thủ tục hành chính đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí

Điều 8. Quy trình thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng)/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí

1. Đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng)/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí:

a) Tiếp nhận hồ sơ:

Điều 9. Thời hạn giải quyết Sửa đổi bổ sung

Điều 10. Trách nhiệm của Văn phòng UBND tỉnh

Điều 11. Trách nhiệm của Sở Tư pháp, Công an tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

1. Triển khai thực hiện liên thông thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực quản lý ở địa phương; cung cấp các biểu mẫu phục vụ việc thực hiện liên thông thủ tục hành chính; tổ chức tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thực hiện liên thông các thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực chuyên ngành quản lý.

2. Chỉ đạo triển khai và hướng dẫn thực hiện Quy chế phối hợp trong phạm vi quản lý nhà nước của ngành, đồng thời chủ trì phối hợp hoặc phối hợp với các ngành có liên quan kịp thời tháo gỡ khó khăn, vướng mắc thuộc phạm vi quản lý nhà nước của ngành mình hoặc đề xuất UBND tỉnh xem xét, cho ý kiến chỉ đạo tháo gỡ khó khăn, vướng mắc vượt quá thẩm quyền giải quyết phát sinh trong quá trình thực hiện.

3. Chủ trì phối hợp với các ngành có liên quan kiểm tra việc thực hiện Quy chế làm cơ sở cho việc đề xuất biện pháp chấn chỉnh hoặc tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc phát sinh trên thực tế triển khai.

Điều 12. Trách nhiệm của Sở Tài chính

Điều 13. Trách nhiệm của UBND cấp huyện

1. Chỉ đạo Công an cấp huyện, Bảo hiểm xã hội cấp huyện, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, UBND cấp xã, Công an cấp xã trong việc triển khai thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng)/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí trên địa bàn.

2. Tổ chức tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nêu trên trên địa bàn.

3. Tổ chức tuyên truyền, kiểm tra, xem xét, giải quyết, kịp thời tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình triển khai, thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nêu trên ở địa phương.

Điều 14. Trách nhiệm của UBND cấp xã

1. Triển khai thực hiện liên thông các thủ tục hành chính: đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng)/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí tại địa phương.

2. Tổ chức tuyên truyền, phổ biến trong nhân dân về việc thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.

3. Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của UBND cấp xã là đầu mối tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết các thủ tục hành chính được thực hiện liên thông.

4. Bố trí người có đủ trình độ, năng lực thực hiện việc liên thông các thủ tục hành chính.

5. Quan tâm đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất bảo đảm đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ được giao.

6. Công khai Quy trình liên thông các thủ tục hành chính: đăng ký khai tử, xóa đăng ký thường trú, hưởng chế độ tử tuất (trợ cấp tuất và trợ cấp mai táng)/hỗ trợ chi phí mai táng/hưởng mai táng phí tại UBND cấp xã.

7. Thực hiện việc hỗ trợ cho cán bộ, công chức thực hiện liên thông các thủ tục hành chính nêu trên theo quy định của pháp luật.

8. Kịp thời phản ánh với UBND cấp huyện về các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện để được xem xét, hướng dẫn giải quyết.

9. Hàng năm, căn cứ nhiệm vụ được giao tại Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, UBND cấp xã xây dựng kinh phí thực hiện tổng hợp chung dự toán của cơ quan, đơn vị mình gửi cơ quan tài chính tổng hợp trình cấp có thẩm quyền bố trí kinh phí thực hiện.

10. Báo cáo định kỳ hoặc đột xuất theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền. Trong quá trình thực hiện Quy chế này, nếu có khó khăn, vướng mắc, các cơ quan, tổ chức, cá nhân kịp thời phản ánh về UBND tỉnh (qua Sở Tư pháp) để đề xuất UBND tỉnh sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

Phụ lục tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (cung cấp miễn phí cho tổ chức, cá nhân), kèm theo Quy chế gồm:

- Tờ khai đăng ký khai tử;

- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02);

- Biên bản họp của các thân nhân (Mẫu số 16-HSB);

- Tờ khai của thân nhân (Mẫu số 09A-HSB).

- Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu số 13-HSB);

- Bản khai hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần (Mẫu TT1);

- Bản khai đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ- CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ (Mẫu 1b).

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾............................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ...................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾......................................................................................................

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾..............................................................................................

Quan hệ với người đã chết: ...............................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ..................................................... Giới tính: ......................

Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................

Dân tộc: ....................................................... Quốc tịch: ..................................

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾....................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾............................................................................................

Đã chết vào lúc: ......... giờ ......... phút, ngày .......... tháng ........ năm ............

Nơi chết: ............................................................................................................

Nguyên nhân chết: .............................................................................................

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾........... do ............ ...................

.................................................................. cấp ngày ..... tháng .... năm …

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện đăng ký khai tử.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………….

I. Thông tin về người viết phiếu báo

1. Họ và tên ⁽¹⁾: …………………………….……; 2. Giới tính:………….……..

3. CMND số: …………………….…; 4. Hộ chiếu số:…………………….……

5. Nơi thường trú: …………………..………………….………………….…….

6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ……………………………………….………….…...

…………...................…………… Số điện thoại liên hệ: …………….…….….

II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu

1. Họ và tên ⁽¹⁾: ………………………………….; 2. Giới tính: ………….…….

3. Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…; 4. Dân tộc: ……..; 5. Quốc tịch: …….…...

6. CMND số: ………………………; 7. Hộ chiếu số: …………………….….…

8. Nơi sinh: ……………………………………………………………….….…..

9. Nguyên quán: ………………………………………………………….….…..

10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: ………………………………………..…….…..

11. Nơi thường trú: …………………………………………………….………..

12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ………………………………………….……….….

…………………................…………….; Số điện thoại liên hệ: ……….………

13. Họ và tên chủ hộ: ………………………; 14. Quan hệ với chủ hộ: .…….…

15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾: ………………………………….

.............................................................................................................

16. Những người cùng thay đổi:

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4): ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu.

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu...

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.

Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại Mục II.

Mẫu số 16-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP CỦA CÁC THÂN NHÂN

Về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, trừ trường hợp con dưới 6 tuổi,
con hoặc vợ hoặc chồng bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên

Hôm nay, vào hồi ..... giờ ...... phút, ngày ..... tháng … năm … tại ………….……..

………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng của ông (bà) ..............(1).................................., số sổ BHXH/số hồ sơ ............................, chết ngày … /… /…, có tên sau đây:

1. Ông (Bà): ………… Nam/Nữ, sinh ngày ..../.../...; là (2) ……........................;

Người đại diện hợp pháp (nếu có): ..................... (3)............................................;

2. Ông (Bà) ……….. Nam/Nữ, sinh ngày .../.../...; là (2)......................................;

Tiến hành họp để thống nhất việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, sau khi nghiên cứu kỹ quy định của chính sách về chế độ tử tuất và Khoản 3, Điều 69 Luật BHXH năm 2014, chúng tôi thuộc đối tượng hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần và ủy quyền cho ông (bà) ............... (4)....................., Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ……………….. thay mặt cho chúng tôi lập tờ khai của thân nhân theo Mẫu số 09A-HSB và nhận tiền trợ cấp tuất một lần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết trợ cấp tuất một lần.

Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lựa chọn của mình cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp và cam kết không khiếu nại gì về sau./.

Ghi chú:

- (1) Ghi rõ họ và tên người chết;

- (2) Ghi rõ mối quan hệ về nhân thân với người chết;

- (3) Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì ghi đầy đủ tên người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật dân sự, số chứng minh thư, mối quan hệ với người được đại diện; nếu các thân nhân đều chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì cũng không cần lập biên bản này; trường hợp không cần người đại diện hợp pháp thì không hiển thị nội dung này;

- (4) Ghi rõ họ và tên của người thay mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân;

- (5) Các thân nhân, người được ủy quyền, người đại diện hợp pháp cho thân nhân thuộc diện hưởng tuất hàng tháng bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): .........................; sinh ngày.... /... /...; Nam/Nữ: ... ;

Quan hệ với người chết: .........................

Nơi cư trú: ..........................................................................................................................

Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước ........................................do ..................................cấp ngày ....../..... /.........; số định danh (nếu có): ............................

II. Họ và tên người chết: .......................................; số sổ BHXH/số hồ sơ .......................................... ; chết ngày ... /... /...

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: ...................................................................................................

.............................................................................................................................................

III. Danh sách và đề nghị của người khai

1. Danh sách thân nhân của người chết (2):

2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây)

□ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần.

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB

- (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có).

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự.

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần.

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp;

- (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải;

- (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

- (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

- (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%";

- (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác.

- (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

- (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

Mẫu số 13-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ..........................................., sinh ngày .... /.... /....

Số sổ BHXH/mã định danh: ……......................................................................................

Loại chế độ được hưởng: ……...........................................................................................

Số điện thoại: .............................................

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ........................., cấp ngày …/.../.... tại …......

............................................................................................................................................

Nơi cư trú (1): ……............................................................................................................

Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có): ………...........................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ......................................., sinh ngày .... /.... /...

Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ........................., cấp ngày …/.../.... tại …......

............................................................................................................................................

Nơi cư trú (1): ....................................................................................................................

Số điện thoại: ..........................................

III. Nội dung ủy quyền(2):

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

IV: Thời hạn ủy quyền: ..........................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố).

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn:

- Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền;

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực;

- Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền;

- Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Mẫu TT1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần: ...........................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm …; Nam/Nữ: ….

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): ....................................................................

Số sổ trợ cấp (nếu có): ……………….….; Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……...

Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Theo giấy chứng tử số... ngày ... tháng ... năm ... của UBND xã (phường) …………...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng … năm... Mức trợ cấp: …………..……………………

2. Họ và tên người nhận mai táng phí: ......................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm … ; Nam/Nữ: ….

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .......................................................

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần: ...................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm …. ; Nam/Nữ: ….

Nguyên quán: .................................................................................................................

Trú quán: ........................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .......................................................

4. Thân nhân người có công:

a) Danh sách thân nhân (2)

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2.

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

Mẫu 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI

Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

1. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: ……………………….………. ; Nam, nữ: …

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………...............………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………...………………………...

Nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm …

Đơn vị hoặc cơ quan: …………………………………………………………...……...

Về gia đình từ ngày … tháng …năm …

Đã từ trần ngày … tháng … năm … tại: ……………………………………………….

2. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên: ……………………….………. ; Nam, nữ: …

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………...………………………………………

Quê quán: ………………………................……………………………………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ...............…………………………………………….

…………………………………………………………………...............……………..

Quan hệ với người chết ……………………………………...............…………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………................………………

……………………………………………………………………................…………..

3. Người đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị: (đối với trường hợp không còn thân nhân).

Họ và tên người đại diện: ……………………………… Năm sinh:…................……..

Cấp bậc, chức vụ: …………………………………………................…………………

Chịu trách nhiệm khai về đối tượng tại điểm (1) dựa vào hồ sơ, lý lịch, giấy tờ hợp pháp khác có liên quan của đương sự do cơ quan, đơn vị đang quản lý để xác nhận.

…………………………………………………………………...............……………..

Khai tại: …………………………………………………....................…………….......

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………., Ngày … tháng … năm 200 …