Quyết định 75/QĐ-UBND 2022 công bố thủ tục hành chính văn thư lưu trữ Sở Nội vụ Sóc Trăng

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC VĂN THƯ - LƯU TRỮ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ NỘI VỤ TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Văn thư - Lưu trữ thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Nội vụ tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới ban hành thì áp dụng đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký; thay thế Quyết định số 2806/QĐ-UBND ngày 04 tháng 12 năm 2015, Quyết định số 897/QĐ- UBND ngày 21 tháng 4 năm 2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Nội vụ tỉnh Sóc Trăng; bãi bỏ 03 thủ tục hành chính lĩnh vực Văn thư và lưu trữ Nhà nước ban hành kèm theo Quyết định số 2919/QĐ-UBND ngày 05 tháng 11 năm 2018 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố Danh mục thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Nội vụ tiếp nhận hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Nội vụ, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC VĂN THƯ - LƯU TRỮ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ NỘI VỤ TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 75/QĐ-UBND ngày 14 tháng 01 năm 2022 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC VĂN THƯ - LƯU TRỮ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ NỘI VỤ TỈNH SÓC TRĂNG

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC VĂN THƯ - LƯU TRỮ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ NỘI VỤ TỈNH SÓC TRĂNG

01. Thủ tục: Phục vụ việc sử dụng tài liệu của độc giả tại phòng đọc

- Trình tự thực hiện

+ Bước 1: Cá nhân có nhu cầu sử dụng tài liệu đến trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng), ghi các thông tin vào Phiếu đăng ký sử dụng tài liệu. Độc giả đến sử dụng tài liệu tại Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh phải có Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu; trường hợp sử dụng tài liệu để phục vụ công tác thì phải có Giấy giới thiệu hoặc văn bản đề nghị của cơ quan, tổ chức nơi công tác.

+ Bước 2: Sau khi độc giả hoàn thành thủ tục đăng ký, viên chức Phòng đọc đăng ký độc giả vào sổ; viên chức Phòng đọc hướng dẫn độc giả tra tìm tài liệu và viết Phiếu yêu cầu đọc tài liệu.

+ Bước 3: Viên chức Phòng đọc trình hồ sơ đề nghị sử dụng tài liệu của độc giả cho người đứng đầu Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh phê duyệt.

+ Bước 4: Sau khi hồ sơ đề nghị sử dụng tài liệu của độc giả được duyệt, viên chức Phòng đọc giao tài liệu cho độc giả sử dụng. Độc giả kiểm tra tài liệu và ký nhận vào sổ giao nhận tài liệu.

- Cách thức thực hiện

Cá nhân, tổ chức thực hiện trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng).

- Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

+ Một trong 03 giấy tờ tuỳ thân: Căn cước công dân, Chứng minh nhân dân hoặc Hộ chiếu;

+ Giấy giới thiệu hoặc văn bản đề nghị của cơ quan, tổ chức nơi công tác (trường hợp sử dụng vì mục đích công tác);

+ Phiếu đăng ký sử dụng tài liệu (Mẫu số 05);

+ Phiếu yêu cầu đọc tài liệu (Mẫu số 06);

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết

+ Thời hạn phê duyệt và cung cấp tài liệu thuộc diện sử dụng rộng rãi chậm nhất là 01 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận Phiếu yêu cầu.

+ Thời hạn phê duyệt và cung cấp tài liệu thuộc diện hạn chế sử dụng, tài liệu đặc biệt quý, hiếm, chậm nhất là 04 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận Phiếu yêu cầu.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Các cá nhân, cơ quan, tổ chức trong nước và người nước ngoài có nhu cầu sử dụng tài liệu tại Phòng đọc của Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh.

- Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính

Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Các hồ sơ, văn bản, tài liệu độc giả yêu cầu.

- Lệ phí

Thực hiện theo Thông tư số 275/2016/TT-BTC , ngày 14 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí sử dụng tài liệu lưu trữ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Phiếu đăng ký sử dụng tài liệu và Phiếu yêu cầu đọc tài liệu theo Thông tư số 10/2014/TT-BNV .

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

+ Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13;

+ Nghị định số 01/2013/NĐ-CP ngày 03 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Lưu trữ;

+ Thông tư số 10/2014/TT-BNV ngày 01 tháng 10 năm 2014 của Chính phủ quy định về việc sử dụng tài liệu tại phòng đọc của các Lưu trữ lịch sử;

+ Thông tư số 275/2016/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí sử dụng tài liệu lưu trữ.

- Biểu mẫu

Mẫu Phiếu đăng ký sử dụng tài liệu và Phiếu yêu cầu đọc tài liệu theo Thông tư số 10/2014/TT-BNV .

Mẫu số 05

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN LƯU TRỮ LỊCH SỬ

PHIẾU ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG TÀI LIỆU

Kính gửi: ...........................................................................................................................

Họ và tên độc giả: .............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................

Quốc tịch: .........................................................................................................................

Số Chứng minh nhân dân /Số Hộ chiếu: ..........................................................................

Cơ quan công tác: ............................................................................................................

Địa chỉ liên hệ: ..................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Số điện thoại: ...................................................................................................................

Mục đích khai thác, sử dụng tài liệu: ................................................................................

.........................................................................................................................................

Chủ đề nghiên cứu: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................

Thời gian nghiên cứu: ......................................................................................................

Tôi xin thực hiện nghiêm túc nội quy, quy chế của cơ quan lưu trữ và những quy định của pháp luật hiện hành về bảo vệ, khai thác, sử dụng tài liệu lưu trữ./.

Mẫu số 06

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN LƯU TRỮ LỊCH SỬ

PHIẾU YÊU CẦU ĐỌC TÀI LIỆU

Số: ………..

Họ và tên độc giả: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ..........................................................................................................

Chủ đề nghiên cứu: ...........................................................................................................

.........................................................................................................................................

02. Thủ tục: Cấp bản sao và chứng thực tài liệu lưu trữ

- Trình tự thực hiện

a) Thủ tục cấp bản sao

+ Bước 1: Độc giả có nhu cầu cấp bản sao tài liệu phải đăng ký vào Phiếu yêu cầu sao tài liệu;

+ Bước 2: Sau khi độc giả điền đầy đủ các thông tin vào Phiếu yêu cầu sao tài liệu, viên chức Phòng đọc sẽ trình hồ sơ cho người đứng đầu Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh phê duyệt;

+ Bước 3: Viên chức Phòng đọc ghi vào Sổ đăng ký phiếu yêu cầu sao tài liệu và tiến hành thực hiện sao tài liệu, sau đó trả bản sao tài liệu cho độc giả tại Phòng đọc.

b) Thủ tục cấp chứng thực lưu trữ:

+ Bước 1: Độc giả có nhu cầu chứng thực lưu trữ phải đăng ký vào Phiếu yêu cầu chứng thực tài liệu;

+ Bước 2: Sau khi độc giả điền đầy đủ các thông tin vào Phiếu yêu cầu chứng thực, viên chức Phòng đọc xác nhận thông tin về nguồn gốc, địa chỉ lưu trữ của tài liệu đang bảo quản tại Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh, gồm: Tờ số, hồ sơ số, số mục lục hồ sơ, tên phông, số chứng thực được đăng ký trong Sổ chứng thực. Các thông tin về chứng thực tài liệu được thể hiện trên Dấu chứng thực;

+ Bước 3: Viên chức Phòng đọc điền đầy đủ các thông tin vào Dấu chứng thực đóng trên bản sao, ghi ngày, tháng, năm chứng thực, trình người đứng đầu Trung tâm Lưu trữ lịch sử cấp tỉnh ký xác nhận và đóng dấu của Trung tâm Lưu trữ Lịch sử, sau đó trả bản chứng thực tài liệu cho độc giả tại Phòng đọc.

- Cách thức thực hiện

Cá nhân, tổ chức thực hiện trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng).

- Thành phần, số lượng và hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ đối với cấp bản sao

+ Phiếu yêu cầu sao tài liệu (Mẫu số 08);

+ Bản lưu bản sao tài liệu.

b) Thành phần, số lượng hồ sơ đối với cấp chứng thực lưu trữ

+ Phiếu yêu cầu chứng thực tài liệu (Mẫu số 09);

+ Bản lưu bản chứng thực tài liệu.

c) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết

Thời hạn trả bản sao tài liệu và bản chứng thực tài liệu cho độc giả theo quy định của Trung tâm Lưu trữ lịch sử.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Các cá nhân, cơ quan và tổ chức có nhu cầu.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Trung tâm Lưu trữ lịch sử tỉnh.

- Kết quả giải quyết thủ tục hành chính

Các hồ sơ, văn bản, tài liệu đã được sao và chứng thực.

- Lệ phí

Thực hiện theo Thông tư số 275/2016/TT-BTC , ngày 14 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí sử dụng tài liệu lưu trữ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Phiếu yêu cầu sao tài liệu và Phiếu yêu cầu chứng thực tài liệu theo Thông tư số 10/2014/TT-BNV .

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

+ Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13;

+ Nghị định số 01/2013/NĐ-CP ngày 03 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Lưu trữ;

+ Thông tư số 10/2014/TT-BNV ngày 01 tháng 10 năm 2014 của Chính phủ quy định về việc sử dụng tài liệu tại phòng đọc của các Lưu trữ lịch sử;

+ Thông tư số 275/2016/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí sử dụng tài liệu lưu trữ.

Mẫu số 08

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN LƯU TRỮ LỊCH SỬ

PHIẾU YÊU CẦU SAO TÀI LIỆU

Số: ………

Họ và tên độc giả: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ..........................................................................................................

Mẫu số 09

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN LƯU TRỮ LỊCH SỬ

PHIẾU YÊU CẦU CHỨNG THỰC TÀI LIỆU

Số: ………..

Họ và tên độc giả: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ..........................................................................................................

03. Thủ tục: Cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề lưu trữ

- Trình tự thực hiện

+ Bước 1: Cá nhân trực tiếp nộp hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng);

+ Bước 2: Sở Nội vụ kiểm tra hồ sơ và cấp Phiếu tiếp nhận hồ sơ (Mẫu số 12); quyết định cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ theo quy định.

- Cách thức thực hiện

Cá nhân nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng (số 19, Trần Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng).

- Thành phần, số lượng và hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề lưu trữ

+ Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ (Mẫu số 10);

+ Giấy chứng nhận kết quả kiểm tra nghiệp vụ lưu trữ;

+ Giấy xác nhận thời gian làm việc từ 05 năm trở lên trong lĩnh vực lưu trữ của cơ quan, tổ chức nơi cá nhân làm việc (Mẫu số 13);

+ Bản sao chứng thực Bằng tốt nghiệp chuyên ngành phù hợp từng lĩnh vực hành nghề;

+ Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú;

+ Hai ảnh 2 x 3 cm (chụp trong thời hạn không quá 6 tháng).

b) Thành phần hồ sơ đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

+ Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ nộp tại nơi đã cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ cũ (Mẫu số 12);

+ Chứng chỉ hành nghề lưu trữ cũ (trừ trường hợp Chứng chỉ bị mất);

+ Bản sao chứng thực văn bằng, chứng chỉ và Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực liên quan.

c) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết

Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân có nhu cầu cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Sở Nội vụ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi cá nhân đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ đăng ký thường trú.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Chứng chỉ hành nghề lưu trữ.

- Lệ phí

Không có.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

+ Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ;

+ Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ;

+ Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ;

+ Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghề.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

+ Luật Lưu trữ số 01/2011/QH13;

+ Nghị định số 01/2013/NĐ-CP ngày 03 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Lưu trữ;

+ Thông tư số 09/2014/TT-BNV ngày 01 tháng 10 năm 2014 của Bộ Nội vụ hướng dẫn về quản lý Chứng chỉ hành nghề lưu trữ và hoạt động dịch vụ lưu trữ;

+ Thông tư số 02/2020/TT-BNV ngày 14 tháng 7 năm 2020 của Bộ Nội vụ sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 09/2014/TT-BNV ngày 01 tháng 10 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ hướng dẫn về quản lý Chứng chỉ hành nghề lưu trữ và hoạt động dịch vụ lưu trữ.

- Biểu mẫu

Mẫu đơn đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ, Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ và Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghề lưu trữ theo quy định của Thông tư số 09/2014/TT-BNV .

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…, ngày … tháng … năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

Kính gửi: Sở Nội vụ tỉnh (thành phố) ...................................................................................

Họ và tên: .........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Chứng minh nhân dân số ……………………………… Ngày cấp: ...........................................

Nơi cấp: ...........................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………….. Email (nếu có): .......................................................

Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chứng chỉ bồi dưỡng (nếu có) ........................................

.........................................................................................................................................

Lĩnh vực đăng ký hành nghề lưu trữ: ..................................................................................

.........................................................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chứng chỉ bồi dưỡng (nếu có)

2. Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghề

3. Giấy Chứng nhận kết quả kiểm tra nghiệp vụ lưu trữ

4. Sơ yếu lý lịch

5. Hai (02) ảnh 2x3 cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ cho tôi./.

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày … tháng … năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

Kính gửi: Sở Nội vụ tỉnh (thành phố) ................................................................................

Họ và tên: .........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ................................................................................................................

Chứng minh nhân dân số: ……………………………… Ngày cấp: ..................................

Nơi cấp: ...........................................................................................................................

Điện thoại: ……………………………….. Email (nếu có): .................................................

Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chứng chỉ bồi dưỡng (nếu có) ..................................

.........................................................................................................................................

Thời gian đã cấp Chứng chỉ hành nghề: ..........................................................................

Lý do xin cấp lại Chứng chỉ hành nghề:

1. Hết thời hạn sử dụng

2. Bổ sung nội dung hành nghề

3. Bị hư hỏng

4. Bị mất Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng, chứng chỉ

2. Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghề (trường hợp bổ sung nội dung hành nghề)

3. Hai (02) ảnh 2 x 3 cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ cho tôi.

Mẫu số 12

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

Họ và tên: ......................................................................................................................... ;

Địa chỉ liên hệ: ................................................................................................................... ;

Điện thoại: ........................................................................................................................ ;

Hình thức cấp Chứng chỉ hành nghề lưu trữ: Cấp □ Cấp lại □

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ bao gồm:

Ngày trả kết quả: ...............................................................................................................

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…. ngày … tháng … năm 20 ….

GIẤY XÁC NHẬN

THỜI GIAN LÀM VIỆC TRONG LĨNH VỰC HÀNH NGHỀ LƯU TRỮ

I. Phần tự khai

Họ và tên: .........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Bằng tốt nghiệp chuyên ngành: ………………………….. Năm tốt nghiệp: ........................

Đã thực hiện công việc chuyên môn về lĩnh vực: ..............................................................

...........................................................................................................................................

Tại ....................................................................................................................................

II. Phần cơ quan, tổ chức xác nhận

Cơ quan, tổ chức xác nhận: ………………………………. Ông/bà: ..................................

1. Thời gian công tác: từ …………………………….. đến .................................................

2. Nội dung công việc đã thực hiện: .................................................................................

3. Năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp: ..........................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................