Văn bản hợp nhất 08/VBHN-BYT 2018 Quyết định mẫu hồ sơ bệnh án

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ, BỆNH ÁN

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án, có hiệu lực kể từ ngày 13 tháng 10 năm 2001 được sửa đổi, bổ sung bởi:

Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thông tư số 50/2017/TT-BYT), có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2018.

Điều 1. Nay ban hành các mẫu hồ sơ, bệnh án để dùng trong bệnh viện (có các mẫu đính kèm).

Điều 2. Các mẫu ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (được gọi chung là bệnh viện) của nhà nước, bán công, dân lập, tư nhân, các cơ sở khám chữa bệnh có vốn đầu tư của nước ngoài. Riêng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành do yêu cầu chuyên sâu có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi được sự đồng ý của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 3. Giao cho Vụ trưởng Vụ Điều trị-Bộ Y tế chịu trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện các mẫu hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện trong cả nước.

Điều 4. [2] Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành. Huỷ bỏ Quyết định số 1333/1999/BYT-QĐ ngày 03 tháng 05 năm 1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành các mẫu hồ sơ, bệnh án để dùng trong bệnh viện.

Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch, Vụ trưởng các Vụ của cơ quan Bộ Y tế, Cục trưởng Cục Quản lý Dược Việt Nam, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành, Hiệu trưởng Trường Đại học, Trung học Y, Dược chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

MỤC LỤC

MẪU HỒ SƠ B ỆNH ÁN DÙNG TRONG BỆNH VIỆN

1. Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ bệnh án

2. Phần I

- Mẫu bệnh án: 24 loại

3. Phần II

- A. Mẫu giấy, phiếu y: 45 loại

- B. Mẫu giấy, phiếu dược: 18 loại

- C. Mẫu giấy, phiếu vật tư thiết bị y tế: 3 loại

- D:3 Mẫu “Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nội trú: 1 loại

4. Phần III

- A. Mẫu sổ y: 42 loại

- B. Mẫu sổ dược: 3 loại

- C. Mẫu sổ vật tư thiết bị y tế: 2 loại

5. Phần IV

Phụ lục 1: Bảng mã các xét nghiệm Huyết học, Hoá sinh và Vi sinh

Phụ lục 2: Bảng mã các chẩn đoán Hình ảnh và Nội soi

Phụ lục 3: Danh mục các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

Danh mục các huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.

Phụ lục 4: Bảng mã các bệnh viện, viện

Phụ lục 5: Bảng mã 54 dân tộc

Phụ lục 6: Bảng mã nghề nghiệp theo thành phần xã hội

Phụ lục 7: Bảng mã một số nước.

Phần II.

MẪU GIẤY, PHIẾU CHUYÊN MÔN BỆNH VIỆN: 66 LOẠI

A. MẪU GIẤY, PHIẾU Y

Giấy ra viện

- Họ tên người bệnh: ..............................................................................................Tuổi: ....................... Nam/Nữ

- Dân tộc: ......................................... Nghề nghiệp:

- BHYT: giá trị từ: ......./......./............ đến ......./......./............ Số:

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: ......... giờ........ phút, ngày........ tháng ....... năm

- Ra viện lúc: ............ giờ........ phút, ngày........ tháng ....... năm

- Chẩn đoán:

- Phương pháp điều trị:

- Lời dặn của thầy thuốc:

Hướng dẫn: In khổ A5 ngang, 1 mặt

Giấy chuyển viện

Kính gửi: .......................................................................

Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu:

- Họ tên người bệnh: ...................................................................................... Tuổi: ................ Nam/Nữ

- Dân tộc: ................................................................................ Ngoại kiều:

- Nghề nghiệp: ........................................................................ Nơi làm việc

- BHYT: giá trị từ: ......./......./............ đến ......./......./............ Số:

- Địa chỉ:

- Đã được điều trị/ khám bệnh tại:

- Từ ngày ........../........./............... đến ngày ............/.........../.............

Tóm tắt bệnh án

- Dấu hiệu lâm sàng:

- Các xét nghiệm:

- Chẩn đoán:

- Thuốc đã dùng:

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển viện:

- Lí do chuyển viện:

- Chuyển viện hồi: ........... giờ .......... phút, ngày ............ tháng .......... năm ...............

- Phương tiện vận chuyển:

- Họ tên, chức danh người đưa đi:

Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 1 mặt

Giấy cam đoan chấp nhận

phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức

- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ

- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều:

- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc:

- Địa chỉ:

- Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh/ họ tên là:

hiện đang được điều trị tại Khoa: .................................................. Bệnh viện:

Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/ của người gia đình tôi/ những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xẩy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:

 Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.

 Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.

(Câu 1 và câu 2 do người bệnh, đại diện gia đình tự viết)

Hướng dẫn: - In khổ A5 ngang, 1 mặt.

Hướng dẫn:

- In khổ A5 ngang, 2 mặt, gấp đôi, giấy cứng.

- Nhóm máu: đóng dấu

Giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu

Kính gửi: .........................................................................

- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ

- CMND/ Hộ chiếu/ Hộ khẩu số: .................................. Cơ quan cấp:

- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều:

- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc:

- Địa chỉ:

- Khi cần báo tin:

- Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh họ tên là: ................. Hiện đang khám/

chữa bệnh tại Khoa: ..................................................... Bệnh viện:

1. Sau khi nghe bác sĩ phổ biến quy định khám/ chữa bệnh theo yêu càu của bệnh viện, tôi viết giấy này thoả thuận xin khám/ chữa bệnh theo yêu cầu và chọn dịch vụ chăm sóc như sau:

a. Bác sĩ khám/ chữa bệnh/ phẫu thuật/ đỡ đẻ/ chăm sóc:

b. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc theo chế độ bệnh lí tại giường.

c. Được dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ điều trị

d. Được nằm chữa bệnh tại buồng loại: .........., có tiện nghi: điều hoà nhiệt độ, tủ lạnh, nước nóng lạnh, buồng vệ sinh riêng.

2. Tôi xin ứng trước một khoản tiền theo quy định của bệnh viện là: .....................................................đồng,

(bằng chữ):

để khám/ chữa bệnh theo yêu cầu; khi ra viện tôi xin thanh toán đầy đủ.

3. Trong khi thực hiện khám/ chữa bệnh theo yêu cầu, nếu có vấn đề phát sinh đề nghị bác sĩ thông báo cho tôi/ gia đình tôi/ biết để tiện thanh toán kịp thời.

4. Tôi xin chấp hành đầy đủ nội quy khám/ chữa bệnh của bệnh viện, yên tâm chữa bệnh và chịu trách nhiệm về những yêu cầu khám/ chữa bệnh của tôi.

Duyệt của Ngày ........ tháng ........ năm .............

Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt

- Giấy này được lập thành 2 bản, 1bản bệnh viện và 1 bản người bệnh giữ để thực hiện.

Giấy thử phản ứng thuốc

- Họ tên người bệnh: ..............................................................................................................Tuổi: ........................ Nam/ Nữ

- Địa chỉ:

- Khoa: : .................................................................................................................................Số buồng: ..............................Giường:

- Chẩn đoán:

Hướng dẫn: In khổ giấy A4 ngang .

- In giấy trắng dày (kích thước dài 9cm, rộng 5,5cm)

Giấy chứng nhận thương tích

Giám đốc bệnh viện : .................................................................... Chứng nhận:

- Ông, Bà: ....................................................................... Sinh ngày ..... tháng ..... năm ......... Nam/Nữ

- Nghề nghiệp: ................................................................ Nơi làm việc

- Số CMND/ Hộ khẩu: ..................................................... Ngày và nơi cấp:

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: ......... giờ........ phút, ngày........ tháng ....... năm

- Ra viện lúc: ............ giờ........ phút, ngày........ tháng ....... năm

- Lí do vào viện:

- Chẩn đoán:

- Điều trị:

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:

Ngày ...... tháng ..... năm .........

Hướng dẫn: in khổ A4 dọc, 1 mặt

- Họ tên người bệnh: ........................................................... Tuổi: ........................ Nam/ Nữ

- Số giường: .......….. Buồng: .............................................Chẩn đoán:

Hướng dẫn : In khổ A4 dọc, 2 mặt

Hướng dẫn ghi chép Phiếu chăm sóc

Mục đích sử dụng Phiếu chăm sóc:

1. Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của y tá (điều dưỡng).

2. Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các y tá (điều dưỡng) và giữa y tá (điều dưỡng) với bác sĩ điều trị.

3. Là tài liệu pháp lí để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vị chức năng và nhiệm vụ của y tá (điều dưỡng).

Nguyên tắc chung:

1. Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh.

2. Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của y tá (điều dưỡng).

3. Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này.

4. Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá (điều dưỡng) phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.

Hướng dẫn ghi Phiếu chăm sóc

1. Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người y tá (điều dưỡng) theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh.

2. Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người y tá (điều dưỡng) theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh.

3. Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc:

- Về chăm sóc : ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh...).

- Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của y tá (điều dưỡng) sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao...)

- Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn...

- Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xẩy ra trong suốt quá trình truyền dịch.

4. Cột kí tên: Y tá (điều dưỡng) ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí.

5. Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.

- Họ tên người bệnh: ......................................................................Tuổi: .................... Giới:

- Số giường: ……………….. Buồng:

- Chẩn đoán:

Ghi chú: ô số 1, 2, 3, 4, 5 để ghi các chỉ số theo dõi chỉ định của bác sỹ.

Hướng dẫn : - In khổ A4 dọc, 2 mặt như nhau, dòng kẻ dưới 370C in đậm.

- Nhiệt độ: mầu xanh, Mạch: mầu đỏ; phiếu này được cài ở bảng đầu giường.

Bản hướng dẫn sử dụng biểu đồ chuyển dạ

Biểu đồ chuyển dạ (BĐCD): dùng cho mỗi thai phụ được theo dõi chuyển dạ và đẻ tại tất cả các tuyến y tế từ cơ sở đến tỉnh, thành phố hoặc trung ương, được ghi chép ngay khi cổ tử cung mở 3cm (dấu hiệu chuyển dạ thực sự).

1. Phần thủ tục:

- Họ tên, tuổi: chữ in hoa và đúng theo bệnh án.

- Lần có thai - lần đẻ: lần có thai có thể nhiều hơn lần đẻ.

- Ngày vào: ghi rõ ngày, tháng, năm.

- Giờ: ghi từ 0 giờ đến hết 23 giờ (không ghi 8 giờ tối mà ghi 20 giờ).

- ối vỡ: nếu ối còn thì ghi "chưa" - Nếu vỡ rồi ghi số giờ, tính từ khi ối vỡ đến khi vào viện.

2. Giờ trong ngày:

- Phần "..............." ở lề bên trái để ghi giờ, phút lúc nhận thai phụ nhập viện.

- Các ô trắng được đánh số từ 1-24 ở bên phải "giờ trong ngày" ghi giờ thực tế tính từ lúc vào viện. Ví dụ vào viện lúc 5 giờ thì ô số 1 sẽ ghi 6 giờ, ô 2 là 7 giờ.

Trường hợp giờ thực tế vào viện không phải là con số chẵn thì quy định như sau:

+ Nếu số phút lẻ từ 30 trở xuống, thì ô số 1 sẽ ghi số giờ chẵn tiếp theo giờ vào viện. Ví dụ vào lúc 2 giờ 15 phút thì ô số 1 là 3 giờ, số 2 là 4 giờ.

+ Nếu số phút lẻ trên 30 thì ô số 1 sẽ ghi giờ lùi lên một tiếng. Ví dụ vào viện lúc 15 giờ 35 phút, thì ô số 1 được ghi giờ 17, ô số 2 là 18 giờ.

- Các ô trắng để ghi giờ trong ngày nằm ở giữa BĐCD sẽ ghi đúng như các ô giờ trong ngày ở cực trên BĐCD (mục đích chỉ để dễ quan sát khi ghi chép).

Cụ thể là:

+ Các số liệu thu được do thăm khám ngay lúc vào viện sẽ được ghi (đánh dấu) trên cột dọc đầu tiên (bên trái ô ghi giờ số 1).

+ Một giờ sau khi vào viện, các số liệu đo được khi khám theo dõi sẽ ghi ở cột dọc nằm giữa hai ô số 1 và số 2 (bên phải ô số 1).

3. Phần "Theo dõi bà mẹ":

- Trong trường hợp cuộc chuyển dạ (CD) diễn biến bình thường, yêu cầu 4 giờ một lần, thai phụ phải được thăm khám lại và ghi các số đo vào BĐCD.

3.1. Mạch: Dùng kí hiệu "." hoặc "+". Qua các lần ghi nốilại với nhau thành "đường biểu diễn" mạch.

3.2. Huyết áp (HA) ghi bằng kí hiệu "mũi tên":

+ Cực trên mũi tên là số HA tâm thu.

+ Cực dưới mũi tên là số đo HA tâm trương.

3.3. Thân nhiệt của thai phụ: Ghi bằng con số: 36,9 độ hoặc 37,2 độ...

3.4. Protein nước tiểu: Ghi kết quả xét nghiệm khi tiếp nhận thai phụ:

+ Nếu là xét nghiệm định tính thì tuỳ kết quả sẽ ghi (-); (+); (++) hay (+++).

+ Nếu xét nghiệm định lượng thì ghi rõ kết quả bao nhiêu gam/lít.

4. Phần theo dõi thai:

4.1. Biểu đồ nhịp tim thai (NTT):

- Quy định thời gian theo dõi: nếu CD diễn biến bình thường:

+ Trong pha tiềm tàng (CTC từ 0-3cm): 1 giờ/ lần.

+ Trong pha tích cực (CTC từ 3-10cm): 30 phút/ lần.

- Tần số NTT được ghi bằng kí hiệu "." hoặc "+" và nối với nhau thành một đường biểu diễn.

4.2. Tình trạng ối: Ghi thực trạng tình trạng ối lúc tiếp nhận và những lần theo dõi về sau:

- Ghi chữ "C" nếu đầu ối còn, chưa vỡ.

- Ghi chữ "T" nếu đầu ối đã vỡ và nước ối trong.

- Ghi chữ "X" nếu đầu ối vỡ và nước ối xanh phân xu.

- Trường hợp đầu ối vỡ tự nhiên hay "bấm ối" ghi một mũi tên ở các chữ kí hiệu trên vào đúng thời điểm diễn ra hiện tượng kèm theo chữ "vỡ" hoặc "bấm ối".

4.3. Chồng khớp: Mô tả sự uốn khuôn của đầu thai diễn ra trong quá trình CD.

- Quy định thời gian theo dõi: sau mỗi lần thăm âm đạo.

- Cách ghi:

0 = Khi các xương sọ cách xa nhau, đường khớp dễ nhận thấy.

+ = Khi các xương sọ vừa chạm sát vào nhau.

++ = Khi các xương sọ chờm lên nhau.

+++ = Khi các xương sọ chờm lên nhau nhiều.

5. Phần theo dõi tiến triển của cuộc đẻ:

5.1. Biểu đồ mở CTC:

- Quy định thời gian theo dõi: nếu cuộc CD bình thường: 4 giờ/ lần qua thăm trong (thăm âm đạo).

- Kí hiệu ghi trên biểu đồ (+) và nối lại thành đường biểu diễn độ mở CTC. Như vậy biểu đồ mở CTC là một đường biểu diễn đi dần từ thấp lên cao.

- Ngay khi vào viện, nếu CTC đã mở được từ 3cm trở lên thì cuộc CD lúc đó phải coi là đã ở pha tích cực. Vì thế giờ thứ nhất sau khi nhập viện sẽ không còn ở ô trắng số 1 nữa mà phải nằm trong các ô từ ô thứ 9 trở đi. Ví dụ:

+ Thai phụ vào viện lúc 13 giờ với CTC đã mở 3cm thì giờ 13 đó phải nằm ở ô giờ số 8.

+ Nếu lúc đó CTC lại mở 5cm, thì giờ 13 sẽ ở ô số 10.

- Nếu khi vào viện CTC mới mở dưới 3cm thì CD vẫn còn đang ở pha tiềm tàng, nên độ mở CTC lúc đó được ghi ở cột dọc thứ nhất bên trái ô giờ số 1. 4 giờ sau khám lại, nếu CTC đã mở trên 3cm thì ghi tiếp độ mở đó ở cột dọc bên phải của ô giờ số 4. Nhưng đến đây cuộc CD đã chuyển sang pha tích cực, vì thế phải di chuyển kí hiệu ghi này theo hàng ngang cho tới chạm đường báo động ở mức có độ mở CTC tương đương và giờ thực tế của độ mở CTC lúc đó sẽ ở ô giờ tương ứng trong pha tích cực. Ví dụ:

+ 13 giờ thai phụ vào viện, CTC mở 2cm, được ghi ở mức 2 trên cột dọc đầu tiên (bên trái ô giờ số 1).

+ 17 giờ (4 giờ sau) giả thử CTC mở được 6cm thì ghi ở mức đó vào cột dọc bên phải ô giờ số 4.

+ Sau đó chuyển kí hiệu này sang vị trí tương ứng 6cm trên đường báo động, và như vậy 17 giờ (giờ thực tế lúc đó) sẽ nằm trong ô giờ số 11 (xem hình minh hoạ).

+ Cùng với sự di chuyển chỉ số mở CTC như thế, tất cả các chỉ số khác theo dõi được ghi vào thời điểm đó cũng sẽ chuyển đi theo sang vị trí mới của ô giờ mới trong pha tích cực.

Hình minh hoạ về sự di chuyển kí hiệu độ mở CTC trong BĐCD

5.2. Biểu đồ tiến triển của ngôi thai:

- Quy định thời gian theo dõi: Đánh giá tiến triển của ngôi nếu qua khám nắn bên ngoài thì được thực hiện cùng lúc với theo dõi cơn co TC và NTT (30 phút hoặc 1 giờ/ lần) nhưng để đảm bảo độ chính xác thì cẩn phải thăm trong. Do đó độ tiến triển của ngôi được ghi lại trên BĐCD cùng với lúc ghi độ mở CTC (4 tiếng/ lần).

- Cách ghi được quy định như sau: Dùng kí hiệu hình "0".

+ Khi ngôi còn cao ghi trên dòng ngang có chỉ số 5.

+ Khi ngôi chúc, ghi trên dòng có chỉ số 4.

+ Khi ngôi chặt, ghi trên dòng có chỉ số 3.

+ Khi ngôi lọt (còn cao) ghi trên dòng có chỉ số 2.

+ Khi ngôi lọt trung bình, ghi trên dòng có chỉ số 1.

+ Kho ngôi lọt thấp, ghi trên dòng có chỉ số 0.

Như vậy đường biểu diễn sự tiến triển của ngôi là một đường đi xuống dần từ 5 (ngôi còn cao) đến 0 (ngôi đã lọt thấp).

5.3. Biểu đồ ghi cơn co tử cung (CCTC):

- Quy định thời gian theo dõi: Nếu cuộc CD bình thường thì cứ cách 1 giờ (trong pha tiềm tàng) hoặc 30 phút (trong pha tích cực) phải theo dõi một lần.

- CCTC được tính ra tần số (nghĩa là số cơn co xuất hiện trong 10 phút).

- Biểu đồ CCTC có 5 ô, tuỳ theo tần số CCTC đo được mà đánh dấu vào số ô thích hợp với kí hiệu đã được hướng dẫn trên BĐCD:

Khi CCTC có độ dài dưới 20 giây.

Khi CCTC có độ dài từ 20 đến 40 giây

Khi CCTC có độ dài trên 40 giây

6. Các diễn biến khác + xử trí và kết quả:

Phần này để ghi rất tóm tắt, ngắn gọn những bất thường đặc biệt xẩy ra khi theo dõi CD, như ra máu, khó thở, phải cho thai phụ thở oxy hoặc dùng thuốc nào đó. Những chi tiết cần mô tả thêm nếu cần sẽ được ghi lại trong phần theo dõi tại phòng đẻ trong bệnh án.

7. Tên người theo dõi và ghi BĐCD:

Về mặt pháp lí, người theo dõi khám trên thai phụ cũng là người có trách nhiệm ghi trên BĐCD. Không được thăm khám là một người còn ghi trên BĐCD lại là người khác. Cần ghi rõ tên và chức vụ: NHS, YS hay BS.

Chỉ số

BISHOP

Kính gửi: ..................................................................................

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ........................... Nam/Nữ

- Địa chỉ:

- Khoa: ............................................................... Buồng: ............................ Giường:

- Chẩn đoán:

Hướng dẫn : In khổ A5 ngang, 2 mặt (kết quả khám in mặt sau).

Kết quả k hám chuyên khoa

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/nữ

- Khoa:.................................. Buồng: ...... số giường: ...... Cân nặng ...... kg Chiều cao: ...... cm Nhóm máu:

- Chẩn đoán:

- Phương pháp phẫu thuật: ................................................................................. Tư thế:

- Phương pháp vô cảm:

- BS phẫu thuật: ................................................................... BS gây mê:

- Ngày ........ tháng ........ năm .......... Tiền mê: ............................................. Tác dụng:

Kèm theo: Hướng dẫn sử dụng bảng gây mê hồi sức.

Hướng dẫn : In khổ A4 dọc, 2 mặt.

Kèm theo: Hướng dẫn sử dụng bảng gây mê hồi sức.

Hướng dẫn sử dụng bảng gây mê hồi sức

1. Danh từ Gây mê hồi sức bao gồm gây mê, gây tê, châm tê để phẫu thuật và hồi sức.

2. Bảng này áp dụng cho tất cả mọi tuyến: thông tin nào mà ở cơ sở không có thì để trống: ví dụ FeCO2.

3. Giải thích nội dung các từ trong bảng.

- Chẩn đoán: chẩn đoán bệnh khi người bệnh vào phẫu thuật.

- Tác dụng: tác dụng của tiền mê: tốt, trung bình, xấu.

- Loại phẫu thuật: ví dụ: cắt dạ dày bán phần.

- Người gây mê, ví dụ bác sĩ A.

- Phương pháp vô cảm: ví dụ gây mê nội khí quản ...

- Đánh giá trước phẫu thuật:

+ ASA (phân loại tình trạng người bệnh theo hiệp hội GMHS thế giới) ví dụ mức độ (20.

+ Dạ dày đầy, cấp cứu (tức người bệnh có dạ dày đầy, mổ cấp cứu).

+ Mallampati: mức độ khó khi đặt nội khí quản được dự kiến trước mê: ví dụ (2).

+ Tiền sử dùng thuốc liên quan GMHS ví dụ thuốc ức chế bêta.

+ Nhiệt độ: ví dụ 390C lúc 10g50.

+ Mất máu: ước lượng qua bình hút, qua vết phẫu thuật: ví dụ 500ml.

+ Nước tiểu: ví dụ 500ml cuối cuộc phẫu thuật.

+ ALĐMP: áp lực động mạch phổi.

+ ALĐMPB: áp lực động mạch phổi bít.

+ ALTMTU: áp lực tĩnh mạch trung ương.

+ Nhịp thở: ví dụ: 20 lần/phút.

Máy thở:

- TTLT = thể tích lưu thông, ví dụ 400ml.

- FeCO2: áp lực C02 trong hơi thở về cuối thời kỳ thở ra (viết như sau: ví dụ TTLT 400ml FeCO2 37mmHg)

- áp lực: chỉ trên đồng hồ áp lực khi thở máy, ví dụ 15cm H2O.

- SpO2: Ví dụ 95%, là bão hoà oxy trong máu động mạch đo bằng máy Pulse oxymeter.

- FiO2: % oxy trong luồng khí thở vào, ví dụ 40%.

- % Halo, Iso; N2O: đậm độ thuốc mê: ví dụ Halo 2% thì gạch ngang dưới Halo và ghi 2% vào các thời điểm ứng trên hàng.

- Thuốc: các thuốc dùng trong mê.

- Dịch truyền: các dịch, máu dùng trong khi phẫu thuật.

- Quan sát: Nhận xét của người gây mê về các sự kiện xẩy ra trong từng thời điểm của quá trình phẫu thuật.

Ví dụ: - Chẩy máu lúc 9.20

- Tím tái lúc 9.20

- HA mx: tối đa

mn: tối thiểu

- Mạch:

4. Ghi chú: ở tuyến huyện: chỉ cần ghi huyết áp, mạch, nhịp thở và một số điều khác có thể có được: ví dụ mất mát thuốc, dịch truyền, quan sát.

- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ........................... Nam/Nữ

- Khoa: ............................................................... Buồng: ............................ Giường:

- Vào viện lúc: ........... giờ ....... phút, ngày .......... tháng ........... năm

- Phẫu thuật/ thủ thuật lúc: ........... giờ ....... phút, ngày .......... tháng ........... năm

- Chẩn đoán:

. Trước phẫu thuật/ thủ thuật:

. Sau phẫu thuật/ thủ thuật:

- Phương pháp phẫu thuật/ thủ thuật:

Loại phẫu thuật/ thủ thuật: ..........

- Phương pháp vô cảm:

- Bác sĩ phẫu thuật/ thủ thuật:

- Bác sĩ gây mê hồi sức:

Trình tự phẫu thuật/thủ thuật

Hướng dẫn : In khổ A4 dọc, 2 mặt .

- Đối với các phẫu thuật phải sử dụng phiếu và vẽ lược đồ;

– Đối với thủ thuật có sử dụng phương pháp vô cảm toàn thân hoặc phải thực hiện trong phòng mổ hoặc thủ thuật can thiệp đường mạch máu (không bao gồm tiêm, truyền), đường thở: Sử dụng phiếu thủ thuật và vẽ lược đồ thủ thuật (nếu cần thiết).

– Đối với các thủ thuật khác: Không phải lập phiếu phẫu thuật/thủ thuật nhưng phải ghi chỉ định và nội dung thực hiện dịch vụ vào hồ sơ bệnh án và có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh sau mỗi đợt điều trị.

Hướng dẫn: In khổ A4 ngang

Họ tên bệnh nhân : ....................................................................… Tuổi : .............. Nam/Nữ:

Khoa : ................................................................ Buồng : ....................... Giường :

Chẩn đoán :

Loại chế phẩm máu:................................Mã số (tên):............................................Ngày lấy

Hạn dùng:................................................Số lượng:..............................ml

1. Kết quả sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cho đơn vị máu :

Ngày và nơi làm xét nghiệm.................................................................................................................................

2. Kết quả xét nghiệm hoà hợp nhóm máu :

a. Nhóm máu: Người cho ................................Bệnh nhân......................................

b. Phản ứng chéo : ống 1........................................ ống 2............................................

......... giờ....... ngày...... tháng....... năm..............

3. Chỉ định, thực hiện và theo dõi truyền máu tại giường bệnh :

Loại chế phẩm, máu truyền .................…………Mã số (tên)........................... hạn dùng :.............. Lần truyền thứ..........

BS chỉ định:.................................……... Nhóm máu người cho................. Nhóm máu bệnh nhân......................

Phản ứng hoà hợp tại giường.............................................. Lượng máu và chế phẩm máu truyền.................ml

Bắt đầu truyền hồi............ giờ....... phút, ngày.............. tháng.......... năm........................